Linfarto miocardico acuto (IMA), o infarto cardiaco acuto, è un infarto con necrosi dei miociti provocato da ischemia miocardica prolungata, susseguente a inadeguata perfusione sanguigna per squilibrio fra richiesta e offerta di ossigeno, spesso secondario all'occlusione di una arteria coronaria causata da un trombo.
Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato dall'arteria interessata, provocando nell'ECG un sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto è denominato STEMI (ST elevation myocardial infarction).. Se invece l'occlusione della coronaria è parziale o transitoria, come evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento del tratto ST all'esame elettrocardiografico, l'evento è definito NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction).
Le patologie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nelle nazioni industrializzate, ma anche paesi in via di sviluppo come l'India non ne sono esenti. L'Organizzazione mondiale della sanità ha individuato numerosi fattori di rischio che provocano decessi, perdita di anni di vita in buona salute e aumento delle spese sanitarie in Italia, così come nel resto dell'Europa e del mondo; alcuni dei suddetti elementi di rischio, come ad esempio obesità e sovrappeso, fumo di sigaretta, abuso di alcool, sedentarietà, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa e diabete mellito, sono suscettibili di correzione mediante opportune modifiche dello stile di vita.
Secondo alcuni studi, circa metà dei pazienti colpiti da ischemia miocardica acuta non riescono ad arrivare in ospedale vivi; la percentuale di mortalità si riduce al 10-15% fra coloro che raggiungono i reparti di emergenza. È dunque fondamentale individuare prontamente un dolore toracico di origine cardiaca, al fine di ridurre il tempo di intervento e avviare le terapie idonee quanto prima.
Gli approcci terapeutici più utilizzati – dalla trombolisi, all'angioplastica coronarica con impianto di stent, al bypass aorto-coronarico – hanno subìto modifiche e miglioramenti nel corso degli anni. Tutti i pazienti che superano un infarto miocardico dovrebbero essere seguiti dalla medicina riabilitativa con percorsi prestabiliti e personalizzati.
Definizione La locuzione «infarto miocardico acuto» può essere utilizzata quando vi sia evidenza di necrosi miocardica nell'ambito di un quadro clinico di ischemia. Tale specificazione è contenuta nei vari documenti di consensus elaborati per tentare di raggiungere una definizione universale di infarto miocardico quanto più condivisa. La definizione proposta nel 2007, accettata da tutte le più grandi società internazionali di cardiologia e dall'Organizzazione mondiale della sanità, si delineò in modo più preciso nel 2012.
La definizione completa che riportiamo di seguito, suddivisa nei due casi di infarto «acuto» e «pregresso», fa riferimento al documento sottoscritto nel 2012.
A) I criteri diagnostici per infarto miocardico acuto sono i seguenti: riscontro di un aumento dei marcatori biochimici cardiaci, specie la troponina I, unitamente a evidenza di ischemia miocardica associata ad almeno uno dei seguenti fattori: sintomi di ischemia; variazioni elettrocardiografiche di nuova ischemia con alterazioni del tratto ST (sopra- o sottoslivellamento ST), dell'onda T o comparsa di blocco di branca sinistra; presenza di onde Q patologiche all'elettrocardiogramma; riscontro con ecocardiogramma di nuove alterazioni della cinetica parietale del ventricolo interessato; riscontro di trombo coronarico alla coronarografia o all'autopsia; morte cardiaca improvvisa, in genere testimoniata da famigliari o altre persone riferenti la presenza di possibili sintomi di ischemia cardiaca, rilevata angiograficamente o post-mortem (comunque nei casi in cui non sia stato possibile eseguire esami di laboratorio); nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione percutanea o in presenza di trombosi dello stent, riscontro di marker di necrosi, quali la troponina, superiori di cinque volte rispetto al 99º percentile del valore massimo di riferimento, nei pazienti con valori di base normali, oppure quando i livelli di troponina aumentano del 20% rispetto ai valori di base nei casi in cui siano già alterati;. nei pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico in cui si evidenzi la presenza di nuove onde Q, la chiusura del graft venoso o della coronaria nativa, associato comunque all'aumento dei marker (sempre con riferimento alla troponina) di almeno dieci volte rispetto al 99º percentile del valore massimo di riferimento; riscontro di nuovo infarto del miocardio.
B) I criteri diagnostici per infarto miocardico pregresso sono i seguenti: comparsa di nuove onde Q patologiche all'ECG in presenza o assenza di sintomi; evidenza all'ecocardiogramma di un'area assottigliata e con discinesie, in assenza di cause di origine non ischemica; riscontro patologico di infarto miocardico in evoluzione o stabilizzato, rinvenuto casualmente.
Epidemiologia Le malattie cardiovascolari sono uno dei problemi più importanti di salute pubblica; rappresentano la principale causa di morte in Europa, con oltre 4,3 milioni di morti nel 2005. Oltre il 40% di queste sono premature, si verificano prima dei 75 anni (1,8 milioni) e il 54% colpisce il genere femminile. Le forme più comuni di malattia cardiovascolare sono la cardiopatia ischemica e l'ictus, che costituiscono rispettivamente il 22% (1,9 milioni) e il 14% (1,2 milioni) del totale dei decessi. La cardiopatia ischemica è responsabile del 20% di tutte le morti al di sotto dei 75 anni.
L'Organizzazione mondiale della sanità ha individuato fattori di rischio comuni a diverse patologie (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, problemi di salute mentale e disturbi muscolo scheletrici) che hanno causato l'86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia: tali fattori di rischio sono quelli definiti «modificabili», quali l'obesità e il sovrappeso, il fumo di sigaretta, l'abuso di alcool, lo scarso consumo di frutta e verdura, la sedentarietà, la dislipidemia e l'ipertensione arteriosa. Anche in Italia le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte. L'età aumenta la possibilità di infarto, come anche il sesso maschile: sino a 60 anni i maschi vengono colpiti dall'infarto da due a quattro volte più delle donne. In realtà l'infarto miocardico acuto nella donna presenta delle differenze eziopatogenetiche, anatomiche e di rischio genere-specifici rispetto a quello maschile, almeno in fase pre-menopausale. Tale situazione si modifica quando la donna è già in menopausa e il rapporto maschi/femmine supera di poco l'unità.
Nei paesi industrializzati come gli Stati Uniti d'America, le morti per malattie cardiache sono più numerose rispetto alla mortalità per neoplasie. Negli Stati Uniti più di un milione di persone subiscono un attacco anginoso ogni anno e di questi il 40% morirà a causa di infarto. Dati recenti e ottenuti su un numero alto di pazienti, tratti dal Registro Nazionale Americano, hanno considerato più di un milione di casi di infarto, dal 1994 al 2006: gli infarti sono stati trattati sia con fibrinolitico sia con angioplastica primaria, di cui il 42% erano donne, i risultati danno una mortalità del 14% nelle donne e del 10% negli uomini.
Nel Registro Francese, che analizza la mortalità nelle unità di terapia intensiva cardiologica in tutta la Francia registrando i dati per un mese all'anno, nel 1995, cioè in epoca trombolitica, si segnalò una mortalità del 23,7% nelle donne contro il 9,8% negli uomini, però nel report del 2010, quando ormai più dell'80% dei pazienti veniva trattato con la PTCA, si registrò una riduzione della mortalità rispettivamente del 9,8% e del 2,6%.
Anche in Paesi come l'India, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte. In questo Paese, un terzo dei decessi nel corso dell'anno 2007 erano dovuti a malattie cardiovascolari, un numero destinato ad aumentare entro il 2010. Dagli anni ottanta si è verificata per entrambi i sessi una lenta e graduale diminuzione della mortalità per questa patologia, probabilmente per la campagna di prevenzione primaria mirata alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare. A livello mondiale si cerca di costruire un modello comune di comportamento per ridurre l'impatto di tali patologie sulla salute pubblica.
Storia Dagli inizi al 1950 Sin dall'inizio del XIX secolo è noto che una trombosi occlusiva dell'arteria coronaria può portare alla morte... Gli esperimenti sugli animali con legatura di un vaso coronarico e i reperti autoptici rilevati hanno suggerito che l'occlusione di una coronaria costituisce un evento irreversibile. Nel 1901 il tedesco Krehl dimostrò che l'infarto non è sempre fatale, ma la prima descrizione dettagliata di attacchi cardiaci non fatali si deve ai russi Obraztsov VP e Strazhesko ND nel 1910. Nel 1912 alcuni autori americani, fra cui James B. Herrick, definirono le prime basi terapeutiche per i pazienti affetti da angina stabile da sforzo: il solo riposo fisico fu riportato come primo approccio terapeutico. Tale indicazione fu l'unica opzione di trattamento sino ai primi anni cinquanta ed era caratterizzata dal riposo assoluto per due settimane con l'obbligo di essere alimentati a letto.
Marey e Willem Einthoven migliorarono, attraverso i loro studi, uno strumento ancora rudimentale e nel 1908 arrivò il primo elettrocardiografo avanzato per migliorare la possibilità di diagnosi di infarto del miocardio.
Nel 1923 Wearn descrisse il decorso clinico di diciannove pazienti con infarto miocardico, a cui furono prescritti riposo assoluto e restrizione nell'assunzione di liquidi; essi ricevettero la digossina contro la congestione polmonare, la caffeina e la canfora per la prevenzione e il trattamento dell'ipotensione, della sincope e delle aritmie cardiache. Nel 1928 Parkinson e Bedford descrissero la loro esperienza somministrando per il trattamento del dolore la morfina a cento pazienti infartuati, associando dei nitrati per il loro effetto antipertensivo.
Nel 1929 il cardiologo statunitense di origine polacca Samuel A. Levine scrisse il primo libro dedicato esclusivamente al trattamento dell'infarto miocardico, nel quale affrontò, tra le altre cose, l'importanza delle aritmie cardiache e l'uso della chinidina nella tachicardia ventricolare e dell'adrenalina nei blocchi atrioventricolari.
Nel 1950, l'attacco di cuore era già considerato come una causa importante di morte nei paesi industrializzati. A causa del rischio elevato di trombosi e di embolia polmonare per il lungo riposo a letto si riconobbe la necessità della mobilitazione per prevenire il problema della stasi venosa. Vennero inoltre raccomandate assunzione di liquidi e somministrazione regolare di ossigeno.
L'epoca trombolitica Già nel 1948 venne raccomandato l'uso degli anticoagulanti, come il warfarin, nella prevenzione delle trombosi nei sopravvissuti a un attacco di cuore. Nel 1959 il tedesco Behring-Werke portò sul mercato la streptochinasi che fu utilizzata per la trombolisi nell'infarto miocardico acuto.
Negli anni compresi tra il 1970 e il 1979 furono attivi diversi gruppi di lavoro che utilizzarono la streptochinasi nella trombolisi intracoronarica: i risultati dimostrarono che nel 90% dei pazienti con sopraslivellamento del tratto ST si otteneva la dissoluzione del trombo con ricanalizzazione del vaso colpito. Nei primi anni ottanta risultò chiaro come un'infusione endovenosa, preceduta da un'infusione intracoronarica del fibrinolitico, migliorasse e mantenesse la risposta al farmaco.
Fra il 1981 e il 1986 vi furono alcuni gruppi che utilizzarono l'urochinasi intracoronarica, perché più sicura e meno allergizzante della streptochinasi.