Lipotiroidismo o insufficienza tiroidea è una sindrome clinica del sistema endocrino che consegue ad un deficit degli ormoni tiroidei (triiodotironina e tetraiodotironina o tiroxina) prodotti dalla tiroide e che comporta una riduzione generalizzata di tutti i processi metabolici dell'organismo.E. Puxeddu, F. Santeusanio, Trattato di Medicina Interna, fondato da Paolo Larizza, Volume III, Malattie delle ghiandole endocrine, del metabolismo e della nutrizione, a cura di Paolo Brunetti e Fausto Santeusanio; Piccin Nuova Libraria, 2011. (ISBN 978-88-299-2111-9)
Questo disturbo endocrino può causare una serie di sintomi quali stanchezza, scarsa capacità di tolleranza al freddo e aumento di peso. Nei bambini, l'ipotiroidismo porta a ritardi nella crescita e nello sviluppo intellettuale. La diagnosi di ipotiroidismo, quando sospettata, può essere confermata con esami del sangue che misurano i livelli di ormone tireostimolante (TSH) e quelli della tiroxina.
Globalmente, la scarsità di iodio nella dieta è la più comune causa di ipotiroidismo. Nelle popolazioni che godono di una corretta alimentazione la causa più comune è invece la tiroidite di Hashimoto, una malattia autoimmune. Quando l'ipotiroidismo da Hashimoto si accompagna alla gastrite cronica autoimmune, è un sintomo della sindrome tireogastrica.
Cause meno comuni includono: un precedente trattamento con iodio radioattivo, lesioni all'ipotalamo o alla ghiandola pituitaria anteriore, l'assunzione di alcuni farmaci, la mancanza di una tiroide funzionante alla nascita o un precedente intervento chirurgico alla tiroide.
L'ipotiroidismo può essere ben trattato con la levotiroxina, il cui dosaggio viene regolato in base ai sintomi e alla normalizzazione dei livelli di tiroxina e TSH. Nei paesi occidentali, l'ipotiroidismo si verifica nel 0,3%-0,4% degli individui. La patologia può inoltre interessare gli animali, in particolare il cane, e con una minor incidenza anche gatti o cavalli.
Storia
La correlazione tra tiroide e mixedema è stata trovata verso la fine del XIX secolo, quando si è notato un miglioramento dei sintomi nelle persone o animali a cui era stata tolta la tiroide e sostituita con tessuto tiroideo animale. Lo iodio era stato scoperto nelle alghe nel 1811 da Bernard Courtois e la sua assunzione è stata collegata con le dimensioni del gozzo nel 1820 da Jean-Francois Coindet. Nel 1852, Gaspard Adolphe Chatin propose che il gozzo endemico fosse dovuto alla non sufficiente assunzione di iodio e Eugen Baumann dimostrò la sua presenza nel tessuto tiroideo nel 1896.
Nel 1891 il medico inglese George Redmayne Murray iniettava per via sottocutanea un estratto della tiroide di pecora, sostituendolo poco dopo con una formulazione orale. La tiroxina purificata è stata introdotta nel 1914 e nel 1930 quella sintetica si è resa disponibile, anche se l'estratto animale di tiroide essiccata è rimasto ampiamente utilizzato. La liotironina è stata identificata nel 1952.
Epidemiologia
Nell'ambito dei lavori scientifici che hanno analizzato l'epidemiologia dell'ipotiroidismo, particolare importanza riveste lo studio della popolazione della contea di Whickham in Gran Bretagna, condotto per due decadi a partire dalla metà degli anni '70, che ha fornito dei dati di riferimento per i Paesi occidentali, evidenziando una prevalenza di ipotiroidismo spontaneo nel sesso femminile pari al 7,7% (che diventa 9,3% se inclusi i casi di ipotiroidismo iatrogeno) e nel sesso maschile pari all'1,3%.
Questi dati sono stati successivamente confermati da un altro lavoro epidemiologico significativo, lo studio NHANES III, condotto su oltre 17 000 abitanti degli Stati Uniti negli anni 1988-1994, che ha evidenziato una prevalenza di ipotiroidismo pari al 4,6% nella intera popolazione considerata. Quest'ultimo studio, ha inoltre chiaramente dimostrato che la grande maggioranza degli ipotiroidismi riscontrati è rappresentata in realtà da forme sub-cliniche (4,3% dei casi), cioè pauci-sintomatiche e caratterizzate biochimicamente dalla sola elevazione del TSH. Solo una minoranza degli ipotiroidismi riscontrati risulta invece clinicamente significativa (0,3% dei casi) e in particolare caratterizzata dalla elevazione del TSH e dalla riduzione di FT3 e FT4.
Si stima che in tutto il mondo vi siano circa un miliardo di persone con carenza di iodio. Tuttavia, non è noto quanto spesso ciò si traduce in ipotiroidismo. In ampi studi effettuati su popolazione dei paesi occidentali con sufficiente iodio nella dieta, l'ipotiroidismo manifesto è stato rilevato nello 0,3-0,4% degli individui. Tra costoro, l'80% ha un livello di TSH al di sotto della soglia dei 10 mIU/l che è considerata come la soglia per il trattamento. I bambini con ipotiroidismo subclinico, spesso recuperano la normale funzionalità tiroidea e solo una piccola percentuale sviluppa una forma clinica.
Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire della condizione rispetto agli uomini. Negli studi di popolazione, le donne hanno dimostrato di avere sette volte più la probabilità, rispetto agli uomini, di presentare livelli di TSH superiori a 10 mU/l. Ogni anno, tra il 2 e il 4% delle persone con ipotiroidismo subclinico progredirà a ipotiroidismo conclamato. Il rischio è maggiore nei pazienti con anticorpi antiperossidasi tiroidea. L'ipotiroidismo subclinico è valutato per coinvolgere circa il 2̬% dei bambini. Negli adulti l'ipotiroidismo subclinico è più comune negli anziani e nella razza caucasica. Vi è un tasso molto più elevato di disturbi della tiroide, l'ipotiroidismo è il più comune, nelle persone con sindrome di Down , e la sindrome di Turner.
Una forma di ipotiroidismo molto grave e il coma da mixedema sono condizioni molto rare, con una incidenza stimata in 0,22 casi per milione di persone all'anno. La maggior parte dei casi si verifica nelle donne sopra i 60 anni di età, anche se può accadere in qualsiasi momento della vita.
La maggior parte dei casi di ipotiroidismo sono di natura primaria. L'ipotiroidismo centrale o secondario colpisce con un rapporto che varia da 1: a 1: della popolazione o circa uno su ogni mille persone già affette da ipotiroidismo.
Segni e sintomi
Le persone affette da ipotiroidismo spesso risultano essere asintomatiche o presentano solo lievi sintomi. Numerosi segni e sintomi sono associati con l'ipotiroidismo e possono essere correlati alla causa di fondo o agli effetti del deficit di ormoni tiroidei. La tiroidite di Hashimoto può presentarsi con la presenza di struma (gozzo) dovuto ad una tiroide ingrossata.
L'appetito del paziente è compromesso, facile affaticabilità, diminuzione della frequenza cardiaca, vi è un calo della libido, talvolta aumento di peso, stipsi, torpore mentale, eccessiva sonnolenza diurna (il paziente può arrivare a dormire 10-14 ore al giorno), intorpidimento muscolare che vede i muscoli rilasciarsi lentamente dopo contrazione, ridotto metabolismo di tutte le ghiandole endocrine con i relativi scompensi che ne derivano, menorragia e polimenorrea ovvero flussi mestruali eccessivi o eccessivamente frequenti. A volte può essere riscontrata ipoglicemia reattiva (un calo della glicemia dopo un pasto ricco di carboidrati, con sintomi come sonnolenza e ansietà).
Il quadro clinico dell'ipotiroidismo si ripete in maniera identica nelle diverse forme eziologiche. L'insufficienza tiroidea si caratterizza per il progredire di una riduzione funzionale abbastanza aspecifica che coinvolge l'organismo nella sua interezza e la gravità è proporzionale al deficit ormonale. La presentazione clinica è, comunque, fortemente condizionata dall'età del paziente: mentre nell'anziano le manifestazioni cliniche tendono ad essere più sfumate, in età evolutiva, accanto ai segni periferici della carenza tiroxinica, compaiono anche i segni di un deficit staturale ed intellettivo, che sono tanto maggiori quanto più precocemente è comparsa la patologia.
La progressiva riduzione dei processi metabolici coinvolge tutto l'organismo e si traduce in una ridotta produzione di calore con conseguente intolleranza al freddo ed in un ridotto metabolismo di glicosaminoglicani (GAG) che tendono pertanto ad accumularsi e, essendo marcatamente idrofili, a richiamare acqua, rendendo ragione dell'ispessimento, con edema non improntabile, di cute e sottocute (più evidente in corrispondenza delle regioni orbitarie e pretibiali), fino ad arrivare al quadro eclatante di mixedema. L'infiltrazione mixedematosa della lingua e delle corde vocali è, invece, responsabile della caratteristica voce rauca del paziente ipotiroideo. La riduzione delle attività metaboliche comporta anche una tendenza alla secchezza e fragilità della cute, dei capelli e delle unghie (tipica è la caduta delle sopracciglia in corrispondenza del loro terzo esterno) e ad un colorito grigiastro-giallastro della cute (dovuto all'ipercarotenemia).
Per quanto concerne gli effetti endocrinologici, invece, l'ipotiroidismo comporta, nella donna, alterazioni del ciclo mestruale che vanno dall'oligomenorrea all'amenorrea o all'iperpolimenorrea ed un aumentato rischio di abortività, mentre nell'uomo possono riscontrarsi una riduzione della libido e della potenza sessuale. Elevati livelli di TRH possono, inoltre, esercitare un'azione di stimolo sulla secrezione di prolattina che, unitamente alla ridotta clearance metabolica della prolattina stessa tipica del soggetto ipotiroideo, può determinare iperprolattinemia e galattorrea, che regrediscono rapidamente con l'inizio della terapia sostitutiva con ormone tiroideo. Da un punto di vista metabolico, invece, la diminuzione del consumo di ossigeno, del dispendio energetico basale e dell'utilizzo dei substrati metabolici comporta una diminuzione dell'appetito, una tendenza all'incremento ponderale ed alterazioni dell'assetto lipidico, in particolare un incremento del colesterolo totale, delle LDL e dei trigliceridi. In corso di ipotiroidismo vi è, inoltre, un rallentato assorbimento intestinale del glucosio e si riscontra una ridotta motilità intestinale con conseguente tendenza alla stipsi.
Per quanto concerne, invece, gli effetti sull'apparato cardiovascolare, il deficit di tiroxina si traduce in un effetto inotropo e cronotropo negativi, con conseguente riduzione della portata e della frequenza cardiaca, aumento delle resistenze vascolari periferiche, con riduzione della pressione differenziale e della perfusione tissutale. Negli stati più avanzati l'accumulo di mucopolisaccaridi favorisce la formazione di versamento pericardico e pleurico e si assiste ad un interessamento mixedematoso della muscolatura, anche respiratoria, con conseguente tendenza all'ipossia e all'ipercapnia. L'interessamento dell'apparato muscolare si traduce spesso in rigidità e dolorabilità ed a conferma di tale miopatia si riscontrano spesso elevati livelli di GOT e CPK. Per quanto riguarda, invece, gli effetti ematologici, nell'ipotiroidismo è spesso presente una riduzione dell'eritropoiesi (per adeguamento al diminuito fabbisogno periferico di ossigeno), con conseguente moderata anemia
Nella tabella seguente sono riassunti i principali segni e sintomi:
Sintomi Segni Affaticamento Pelle secca e ruvida Sensazione di freddo Freddo alle estremità Scarsa memoria e concentrazione Mixedema Costipazione Perdita di capelli Aumento di peso con scarso appetito Frequenza cardiaca rallentata Fiato corto Edema degli arti Voce rauca Rilassamento ritardato dei riflessi tendinei Menorragia (e oligomenorrea) Sindrome del tunnel carpale Parestesia Versamento pleurico, ascite, versamento pericardico Deficit nell'udito
Un ritardo nel rilassamento a seguito del test del riflesso del tendine della caviglia è un segno caratteristico dell'ipotiroidismo ed è associato con la gravità del deficit dell'ormone.
Coma da mixedema