Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, noti anche con l'acronimo SSRI (dall'inglese selective serotonin reuptake inhibitor), sono una classe di psicofarmaci che rientrano nell'ambito degli antidepressivi. Si ritiene siano in grado di modificare la concentrazione nel cervello di alcuni neurotrasmettitori responsabili della regolazione del tono dell'umore e in particolare di aumentare la concentrazione della serotonina bloccandone il principale processo biologico di eliminazione dal vallo sinaptico (reuptake).

Vengono perciò utilizzati per un'ampia varietà di disturbi psichiatrici quali depressione maggiore, disturbi d'ansia (attacchi di panico, ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo), disturbi dell'alimentazione (bulimia, binge-eating), disturbo post-traumatico da stress. Rappresentano attualmente il gold standard della medicina psichiatrica, grazie anche alla minore incidenza di effetti collaterali (transitori e in caso di overdose) e interazioni farmacologiche rispetto a classi di farmaci più vecchi come i triciclici e gli IMAO.

Il loro uso non si limita però all'ambito psicologico, sono infatti approvati o comunque comunemente utilizzati per un'ampia varietà di patologie come ad esempio fibromialgia, prevenzione dell'emicrania, neuropatia diabetica, disturbi del sonno, eiaculazione precoce solo per citarne alcuni. Avendo un numero così elevato di indicazioni terapeutiche sono utilizzati da milioni di persone: secondo lo studio IPSAD del CNR (Italian Population Survey on Alcohol and other Drugs) il 5,5% della popolazione italiana (cioè quasi 2,5 milioni di persone) assume antidepressivi e il loro uso è in continua crescita.

Indicazioni Il profilo d'efficacia dei vari farmaci SSRI in commercio è pressoché equivalente e non mostrano differenze clinicamente rilevanti, se non nell'incidenza di alcuni effetti collaterali e secondari, per cui la scelta è effettuata per lo più in base alla tollerabilità individuale, anche se la tollerabilità a lungo termine tra le varie molecole è comunque simile.

Depressione maggiore Nel trattamento della depressione maggiore e dei disturbi d'ansia, il NICE (National Institute of Clinical Excellence) raccomanda l'uso di antidepressivi solo quando altri interventi di tipo psicologico e comportamentale hanno fallito nel migliorare i sintomi, abbinandoli sempre alla terapia psicologica. Generalmente la scelta del trattamento farmacologico di prima linea ricade sugli SSRI che si ritiene siano efficaci nel generare in monoterapia un miglioramento almeno parziale nel 60% circa dei casi di depressione maggiore. La loro efficacia è direttamente proporzionale alla gravità dei sintomi iniziali, dato che mostrano una certa efficacia nel caso di disturbi gravi ma non forniscono benefici nel caso di depressioni di media-lieve entità, per cui il loro uso dovrebbe essere limitato ai casi comprovati di depressione maggiore o cronica. Inoltre il loro utilizzo in bambini e soggetti giovani non è raccomandato sia per l'aumentato rischio di suicidio sia per la scarsa efficacia in questa classe di pazienti.

La loro efficacia nel trattamento della depressione maggiore in monoterapia è dibattuta: degli studi ritengono che fino all'82% dell'effetto antidepressivo sperimentato dagli assuntori possa essere in realtà dovuto all'effetto placebo. Inoltre, secondo i dati ufficiali dell'FDA, solo il 43% degli studi clinici hanno dimostrato una superiorità degli SSRI rispetto al placebo nel trattamento della depressione maggiore. Una review sistematica con meta analisi del 2017, comprendente 131 studi (per un totale di oltre pazienti esaminati), sull'uso degli SSRI per il trattamento della depressione maggiore, è giunta alla conclusione che "la qualità degli studi che ne attesta l'efficacia è soggetta al rischio di bias e perciò il significato clinico può non essere certo, i potenziali piccoli benefici derivanti dalla loro assunzione non sembrano bilanciare i loro effetti collaterali". Per queste ragioni, alcuni autori criticano l'uso degli agenti serotoninergici (come gli SSRI) come trattamento di prima linea per la depressione a causa dello scarso rapporto tra efficacia ed effetti collaterali.

Disturbo ossessivo compulsivo Il National Institute for Health Excellence (UK) raccomanda l'uso degli SSRI come trattamento di seconda linea del disturbo ossessivo-compulsivo di media-lieve entità (quando la psicoterapia ha fallito) e come trattamento di prima linea nel caso di disturbo severo. I pazienti trattati con SSRI hanno all'incirca il doppio di probabilità di sperimentare una riduzione dei sintomi rispetto a quelli trattati con il placebo. Dosaggi elevati di farmaco, spesso vicini ai massimali raccomandati, possono essere richiesti per il trattamento della fase acuta della patologia, che deve essere mantenuto per almeno tre mesi prima di poterne valutare appieno l'efficacia. L'efficacia è stata dimostrata sia nel trattamento a breve termine (6-24 settimane) sia in quello a lungo termine (52 settimane).

Ansia generalizzata Il National Institute for Health Excellence (UK) raccomanda l'uso degli SSRI per il trattamento dell'ansia generalizzata quando altri interventi di tipo psicologico si sono rivelati inefficaci nel trattare i sintomi. Dagli studi sembra emergere che gli antidepressivi sono efficaci quanto le benzodiazepine nel trattamento dell'ansia, permettendo una riduzione da modesta a moderata dei sintomi con meno effetti collaterali di sedazione e rallentamento cognitivo. Sintomi d'ansia, espressi come un senso di profonda irrequietezza interna, sono però un possibile effetto collaterale degli SSRI che può essere confuso con la patologia trattata.

Disturbo da attacchi di panico Il National Institute for Health Excellence (UK) raccomanda l'uso degli antidepressivi SSRI (o in alternativa altri psicofarmaci) per il trattamento del disturbo da attacchi di panico quando altri interventi di tipo psicologico si sono rivelati inefficaci nel trattare i sintomi. Tutti gli SSRI hanno mostrato un'efficacia all'incirca comparabile nel diminuire frequenza e severità del disturbo, seppur in maniera minore rispetto ad altre classi di farmaci come triciclici e IMAO rispetto ai quali presentano però una migliore tollerabilità e minori effetti collaterali. Tuttavia le evidenze circa la loro efficacia e tollerabilità per il trattamento di questo disturbo non sono ancora definitive.

Eiaculazione precoce Gli SSRI sono particolarmente efficaci nel posticipare l'eiaculazione sia nei pazienti sani (dove rappresenta uno dei più comuni effetti collaterali) sia in quelli che soffrono di eiaculazione precoce. Vengono perciò utilizzati a tale scopo nei pazienti affetti da disturbo grave quando altri approcci di tipo farmacologico e psicologico hanno fallito. Il loro effetto si può manifestare già dopo poche ore dall'assunzione ma tende ad aumentare con un trattamento cronico nel corso di alcune settimane. La paroxetina sembra essere il più efficace in tal senso, mentre la dapoxetina è specificatamente approvata per l'uso al bisogno.

In tre ampi studi con lo scopo di evidenziare gli effetti benefici degli SSRI nel trattamento dell'eiaculazione precoce, è stato rilevato che l'effetto ritardante sull'eiaculazione persisteva nel tempo (per oltre sei mesi) dopo l'interruzione del farmaco su un'ampia percentuale dei pazienti trattati (oltre il 60%).Safarinejad MR, Hosseini SY (2006). “Safety and efficacy of citalopram in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo-controlled, fixed dose, randomized study”. Int. J. Impot. Res. 18 (2): 164–9. 10.1038/sj.ijir.3901384. PMID 16107866.Arafa M, Shamloul R (2006). “Efficacy of sertraline hydrochloride in treatment of premature ejaculation: a placebo-controlled study using a validated questionnaire”. Int. J. Impot. Res. 18 (6): 534–8. 10.1038/sj.ijir.3901469. PMID 16554853.Safarinejad MR (October 2007). “”. J Clin Psychopharmacol 27 (5): 444–50. 10.1097/jcp.0b013e31814b98d4. PMID 17873675.

Il meccanismo d'azione alla base di tale effetto terapeutico si ritiene essere sia centrale (per aumento diretto del tono serotoninergico) sia periferico. In alcuni studi si è infatti dimostrato che l'assunzione di SSRI provoca una diminuzione della sensibilità tattile della cute genitale.

Effetti collaterali Nella maggioranza dei casi gli effetti collaterali sono di lieve entità e rientrano nell'ambito della cefalea, dei disturbi gastrointestinali (nausea e quindi calo dell'appetito), tremori, nervosismo e disfunzioni sessuali. Gli effetti collaterali più comuni (sperimentati da più del 10% dei pazienti) consistono in: Disturbi gastrointestinali (nausea e calo dell'appetito); Disfunzioni sessuali (disfunzione erettile, calo della libido e anorgasmia), anedonia; Sonnolenza o insonnia; Affaticamento, nervosismo e tremori; Sudorazione e/o bocca secca; Sogni lucidi: Acufeni.

Sono in genere autolimitanti, cioè tendono a presentarsi nei primi giorni di assunzione per poi diminuire nel corso delle prime settimane di trattamento. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dell'assunzione.

In alcuni casi è stato dimostrato che anche queste molecole, come i farmaci triciclici, possono dare un prolungamento dell'intervallo QT. L'assunzione di questi farmaci può aumentare il rischio di fratture ossee, di sanguinamento e di disturbi della coagulazione. Sono stati segnalati inoltre casi di disturbi del movimento (tremori, diminuzione della coordinazione motoria) e alcuni rari casi di disturbi extra-piramidali.

Generalmente l'assunzione di questi farmaci (in particolare della fluoxetina) è fortemente sconsigliata in gravidanza e allattamento: nel caso sia necessario proseguire la terapia anche in questa fase, la scelta ricade di norma su altre molecole. In ogni caso deve sempre essere fatta, dallo psichiatra in collaborazione con la paziente, un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio nell'utilizzo in gravidanza di questi farmaci.

Secondo alcuni autori, l'uso a lungo termine di antidepressivi può portare allo sviluppo di depressione cronica: gli iniziali miglioramenti sono a volte seguiti, dopo mesi di trattamento, dalla ricomparsa di forme ansioso-depressive stavolta resistenti al trattamento farmacologico. Ciò prende il nome di "disforia tardiva".

Disfunzioni sessuali e ottundimento emotivo

Accade molto comunemente che chi assume antidepressivi SSRI (e anche SNRI) lamenti effetti collaterali sulla sfera sessuale, che si configurano in disfunzione erettile nell'uomo e difficoltà nella lubrificazione nella donna, incapacità di raggiungere l'orgasmo, calo della libido e più raramente diminuzione della sensibilità genitale.

La percentuale di persone che sperimenta questo tipo di effetti collaterali varia molto in base agli studi: i primi ne stimavano una prevalenza attorno all'8-14% (ma ciò si è rivelato un dato sottostimato perché i pazienti non erano propensi a riportare tali effetti) mentre le attuali indagini post-marketing portano tale percentuale al 60-70%. Alcuni studi arrivano a una prevalenza del 100%. Secondo i risultati di una recente indagine, il 70% delle donne lamenta una significativa diminuzione della libido e il 40% una totale perdita dell'iniziativa sessuale che nel 60% dei casi ha condotto a difficoltà relazionali. Percentuali simili sono state rilevate anche negli uomini.