La fibrillazione atriale è un'alterazione del ritmo cardiaco (aritmia) ad origine dagli atri del cuore. È una complessa patologia elettrica degli atri, eterogenea dal punto di vista fisiopatologico e clinico, spesso multifattoriale, che presenta costantemente due caratteristiche: l'attivazione elettrica rapida e apparentemente caotica del tessuto atriale e l'aumentato rischio tromboembolico.
La fibrillazione atriale è il risultato di un gran numero di disordini cardiaci ed extracardiaci: da malattie strutturali, come le valvulopatie e le cardiomiopatie, all'ipertensione arteriosa, a malattie genetiche ereditarie, ai distiroidismi, fino ai casi in cui non è possibile determinare la causa, detti idiopatici.
L'approccio clinico corrente, oltre ad affrontare la patologia cardiaca o extracardiaca sottostante, mira a trattare i sintomi e a minimizzare l'incidenza di embolie e di scompenso cardiaco.
Le raccomandazioni - ampiamente condivise in letteratura - sulla scelta terapeutica, in senso strettamente aritmologico, si basano sull'alternativa tra il controllo del ritmo (cioè il recupero e il mantenimento del ritmo sinusale con farmaci antiaritmici o l'ablazione transcatetere); il controllo della frequenza cardiaca con farmaci che regolano la conduzione degli stimoli atriali ai ventricoli associati alla terapia antitrombotica.
Numerosi studi randomizzati non hanno dimostrato beneficio sulla mortalità nei pazienti trattati con i farmaci antiaritmici finora in uso per il controllo del ritmo rispetto a quelli trattati solo per il controllo della frequenza.
A tutt'oggi non è noto se la strategia di controllo del ritmo con l'ablazione transcatetere migliori la mortalità rispetto al semplice controllo della frequenza cardiaca. È in corso uno studio randomizzato che mette a confronto l'ablazione con la terapia farmacologica. Gli studi clinici hanno dimostrato che, nell'ablazione, caldo, freddo o energia pulsata si equivalgono.
La scelta sulla condotta terapeutica viene quindi personalizzata basandosi su vari fattori: l'età, la tolleranza emodinamica, l'entità dei sintomi, l'epoca di insorgenza della fibrillazione, la storia di recidive precedenti e la loro durata, l'elevata probabilità di recidiva, la reversibilità delle condizioni causali, la presenza e severità di cardiopatie strutturali sottostanti, le dimensioni degli atri e la presenza di rimodellamento strutturale, la tolleranza dei farmaci antiaritmici e anticoagulanti, le aspettative del paziente.
Epidemiologia La fibrillazione atriale è la forma più diffusa di aritmia, dopo l'extrasistolia. L'1-2% della popolazione è affetta da fibrillazione atriale; probabilmente la prevalenza è però più vicina al 2%, tenendo conto del gran numero di casi non diagnosticati. Gli uomini presentano una prevalenza superiore al sesso femminile. L'incidenza (il numero di nuovi casi per anno) è aumentata del 13% negli ultimi 20 anni. Il rischio di presentare fibrillazione atriale nel resto della vita, negli individui di 40 anni di età, è di circa il 25%.
Condizioni associate e fattori di rischio Tutte le malattie cardiache e molte patologie extracardiovascolari possono essere associate, come fattore causale o come fattore di rischio o come conseguenza, alla fibrillazione atriale. In particolare molte di queste condizioni possono essere concomitanti: tale polimorbilità ha un effetto additivo nel determinismo dell'aritmia.
Età: l'invecchiamento aumenta l'incidenza della fibrillazione atriale. La prevalenza dell'aritmia nella popolazione generale aumenta dallo 0,5-4,5% a 40-45 anni, al 5-10% a 45-50 anni al 10-15% a 80 anni di età, sfiorando il 18% nella popolazione di età uguale o superiore a 85 anni. Il rischio di presentare fibrillazione atriale nel resto della vita è di circa il 25% negli individui di 40 anni di età; Ipertensione arteriosa; Scompenso cardiaco: è presente nel 30% dei pazienti con fibrillazione atriale. L'aritmia può essere causa di scompenso sia favorendo cronicamente una tachicardo-miopatia o causando un'insufficienza cardiaca acuta a causa dell'elevata frequenza ventricolare. Lo scompenso cardiaco può a sua volta provocare la fibrillazione atriale attraverso l'aumento del volume e della pressione atriale o per disfunzione valvolare secondaria o stimolando meccanismi neuroendocrini di adattamento; Valvulopatie: la fibrillazione atriale è presente nel 30% circa delle valvulopatie, più precocemente nella storia naturale della stenosi e dell'insufficienza mitralica, più tardivamente nelle valvulopatie aortiche; Cardiomiopatie idiopatiche: dilatativa, ipertrofica, restrittiva; Disfunzione del nodo del seno: in associazione alla fibrillazione atriale configura la sindrome bradi-tachi; Cardiopatie congenite: soprattutto i difetti del setto interatriale, il ventricolo singolo, la trasposizione delle grandi arterie dopo intervento di Mustard, dopo chirurgia secondo Fontan; Cardiopatia ischemica: è presente nel 20% dei pazienti con fibrillazione atriale; Disfunzioni della tiroide: possono causare fibrillazione atriale (anche come unico fattore causale) in ordine l'ipertiroidismo, l'ipotiroidismo e le disfunzioni subcliniche della ghiandola tiroide; Obesità: è presente nel 25% dei pazienti con fibrillazione atriale; Diabete mellito: è presente nel 20% dei pazienti con fibrillazione atriale; Broncopneumopatia cronica ostruttiva: è presente nel 10.15% dei pazienti con fibrillazione atriale; Embolia polmonare e ipertensione polmonare primitiva e secondaria; Malattia renale cronica: è presente nel 10-15% dei pazienti con fibrillazione atriale; Sindrome delle apnee notturne ostruttive; Consumo di alcool; Chirurgia cardio-toracica; Fumo di tabacco; Esercizio fisico vigoroso o prolungato (atleti); Reperto ecocardiografico di dilatazione dell'atrio sinistro, diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (valutata come Frazione di Eiezione), ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro, aumento degli indici di pressione telediastolica del ventricolo sinistro; Aumento di alcuni indici bioumorali di flogosi (Proteina C-reattiva) e di insufficienza ventricolare sinistra (pro-BNP)
Classificazione La classificazione e la nomenclatura delle varie forme di fibrillazione atriale si basa sul criterio della durata o degli interventi terapeutici o dell'associazione ad altre patologie. Nomenclatura dei diversi tipi di fibrillazione atriale: Fibrillazione atriale di nuova insorgenza: fibrillazione documentata per la prima volta, indipendentemente dalla presenza di sintomi o da eventuali precedenti episodi non documentati. Fibrillazione atriale parossistica: fibrillazione che termina spontaneamente entro 48 ore o 7 giorni dall'insorgenza (a seconda delle linee guida: il limite di 48 ore è stato posto perché è considerato il massimo periodo di tempo che consente la cardioversione immediata con basso rischio embolico; il limite di 7 giorni è stato posto perché è il periodo in cui più frequentemente avviene la remissione spontanea dell'aritmia). Fibrillazione atriale persistente: fibrillazione atriale continua di durata superiore a 48 ore o a 7 giorni,(a seconda delle linee guida) o che è interrotta con cardioversione farmacologica o elettrica dopo questo limite. Fibrillazione atriale persistente di lunga durata: fibrillazione atriale continua di durata superiore a 12 mesi. Questa durata è importante perché correlato alla probabilità di successo della cardioversione o dell'ablazione transcatetere. Fibrillazione atriale permanente: il termine è usato quando paziente e medico decidono congiuntamente di accettare la fibrillazione atriale e desistere da ulteriori tentativi di ripristinare e mantenere il ritmo sinusale. Non si riferisce quindi alle caratteristiche fisiopatologiche dell'aritmia poiché la decisione dipende dalla malattia cardiaca sottostante, dai sintomi, dall'efficacia delle terapie e dalla preferenza del paziente e del medico. Fibrillazione atriale non valvolare: fibrillazione atriale in assenza di stenosi mitralica reumatica, di protesi valvolare meccanica o biologica o di riparazione della valvola mitralica (la distinzione da quella associata a malattia valvolare è importante per la scelta della terapia anticoagulante). Fibrillazione atriale silente (o asintomatica): fibrillazione atriale che non si associa a sintomi, indipendentemente da altre caratteristiche. Può essere diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla FA, come l'ictus ischemico o la tachicardiomiopatia, o incidentalmente con l'esecuzione di un elettrocardiogramma. Fibrillazione atriale secondaria: fibrillazione atriale in cui è possibile individuare la causa dell'aritmia o una condizione favorente, cardiaca o extracardiaca. Fibrillazione atriale primitiva o isolata (Lone atrial fibrillation): fibrillazione atriale non associata a patologia cardiovascolare, compresa l'ipertensione arteriosa, o altro fattore causale noto. La diagnosi è quindi di esclusione e richiede l'esecuzione delle indagini cliniche e strumentali indicate per il caso. In generale riguarda individui giovani, o con età< 60 anni, apparentemente sani. L'assenza di reperti patologici negli esami non invasivi non esclude completamente patologie pregresse o in atto. In biopsie multiple del miocardio atriale di questi pazienti sono frequenti alterazioni istologiche di tipo prevalentemente infiammatorio o fibrotico.
Elettrocardiogramma e diagnosi
È caratterizzata all'elettrocardiogramma di superficie da assenza di onde P distinte (cioè assenza delle normali onde di attivazione atriale a fisiologica origine dal nodo del seno); sono presenti invece delle cosiddette onde f, di morfologia e voltaggio variabili, con un ciclo (o intervallo tra due attivazioni) variabile, ma comunque inferiore a 200 ms (corrispondente alla frequenza di 300 battiti/m) - per lo più la frequenza è di 400-600 battiti/m - che conferiscono un aspetto frastagliato all'isoelettrica. Gli intervalli RR (cioè gli intervalli tra due battiti corrispondenti all'attivazione elettrica dei ventricoli) sono completamente irregolari senza seguire uno schema ripetitivo. Per questo la fibrillazione atriale è stata chiamata aritmia totale. La durata minima per definire su un tracciato elettrocardiografico la fibrillazione atriale è di 30 secondi.
Data l'irregolarità dell'aritmia la frequenza cardiaca viene misurata come “frequenza ventricolare media”, cioè contando tutti i battiti (complessi QRS) presenti in un minuto e non estrapolando a partire da intervalli più brevi.
L'irregolarità dei battiti ventricolari determina l'irregolarità delle pulsazioni palpabili ai polsi arteriosi periferici (comunemente l'arteria radiale). Il sospetto diagnostico viene dalla presenza di un polso veloce e irregolare, ma la diagnosi deve essere elettrocardiografica. Anche il susseguirsi irregolare di extrasistoli può infatti mimare, in un polso veloce, una fibrillazione atriale.
La diagnosi differenziale con altre aritmie dovrebbe tenere in considerazione: la tachicardia sopraventricolare e il flutter atriale (che hanno cicli atriali in genere superiori a 200 ms) e il susseguirsi di ectopie (extrasistole), A volte intervalli RR molto brevi possono coprire nell'elettrocardiogramma il ritmo atriale: può essere necessario allora rallentare la conduzione atrio-ventricolare con manovre vagali o farmaci (adenosina, calcioantagonisti non idropiridinici) in modo da far emergere sul tracciato le onde f. A volte la somministrazione di farmaci antiaritmici può prolungare i cicli atriali (durata maggiore di 200 ms).
Fisiopatologia La fibrillazione atriale è determinata dall'interazione di tre fattori: il trigger, lo stimolo elettrico che la inizia; il substrato, il tessuto miocardico atriale vulnerabile che ne permette l'inizio e il mantenimento; il contesto metabolico (soprattutto la concentrazione degli elettroliti) e neuroendocrino (simpatico e parasimpatico).