I disturbi dello spettro bipolare, ovvero i quadri clinici un tempo indicati col termine generico di "psicosi maniaco-depressiva", consistono in sindromi di interesse psichiatrico sostanzialmente caratterizzate da un'alternanza fra le due condizioni contro-polari dell'attività psichica, il suo eccitamento (la cosiddetta mania) e al rovescio la sua inibizione, ovvero la "depressione", unita a nevrosi o a disturbi del pensiero. La diagnosi differenziale è principalmente con i disturbi di personalità, il disturbo schizoaffettivo, la depressione maggiore unipolare e cause organiche come la demenza frontotemporale (se i sintomi compaiono la prima volta dopo i 50 anni).
La disregolazione funzionale si traduce nello sviluppo di alterazioni dell'equilibrio timico (disturbi dell'umore), dei processi ideativi (alterazioni della forma e del contenuto del pensiero), della motricità e dell'iniziativa comportamentale, nonché in manifestazioni neurovegetative (anomalie dei livelli di energia, dell'appetito, del desiderio sessuale, del ciclo-ritmo sonno-veglia).
Nel DSM-IV, i disturbi bipolari comprendono il Disturbo bipolare di I tipo, il Disturbo bipolare di II tipo, il Disturbo ciclotimico e la categoria, residua, del Disturbo bipolare non altrimenti specificato.
Storia
Le brusche variazioni dell'umore e delle emozioni sono state osservate come parte della vita umana da tempi immemorabili. La parola "malinconia" e "mania" hanno le loro etimologie nella lingua greca antica. La parola malinconia deriva da μέλας (mélas), che significa "nero", e χολή (cholé) che significa "bile" o "fiele", ad indicare le origini del termine nelle teorie umorali ippocratiche. Secondo le teorie umorali, la mania derivava o da un eccesso di bile gialla, o da una miscela di bile nera e bile gialla. L'origine linguistica di "mania", tuttavia, non è chiara. Diverse etimologie sono proposte dal medico romano Celio Aureliano, tra cui il termine greco μανία (mania), che significa "grande angoscia mentale", e manos che significa "rilassato", che contestualmente approssimano il concetto di un eccessivo rilassamento della mente o dell'anima.
La concettualizzazione della malattia maniaco-depressiva può essere fatta risalire alla metà del XIX secolo: il 31 gennaio 1854, Jules Baillarger descrisse all'Accademia Imperiale francese di medicina una malattia mentale che causa oscillazioni bifasiche ricorrenti tra mania e depressione, che esso definì folie à double forme (follia a doppia forma). Due settimane più tardi, il 14 febbraio 1854, Jean-Pierre Falret presentò una relazione alla stessa Accademia sulla stessa condizione, per cui coniò il termine folie circulaire (follia circolare).
Questi studi furono successivamente sviluppati dallo psichiatra tedesco Emil Kraepelin (1856-1926), il quale, usando il concetto di Karl Ludwig Kahlbaum di ciclotimia, suddivise i pazienti in categorie e studiò il corso naturale della malattia negli individui non trattati. Introdusse il termine di psicosi maniaco-depressiva, dopo aver constatato che i periodi di malattia acuta, maniacali o depressivi, venivano generalmente intervallati da periodi relativamente privi di sintomi, periodi in cui il paziente era in grado di vivere normalmente.Emil Kraepelin, Manic-depressive Insanity and Paranoia, 1921, ISBN 0-405-07441-7
Il termine "psicosi maniaco-depressiva'" apparve nel 1952, nel primo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali della American psychiatric association, sotto l'influenza delle teorie di Adolf Meyer, che sosteneva che la malattia fosse una reazione di fattori biogenetici alle influenze psicologiche e sociali. La sottoclassificazione del disturbo è stata proposta dallo psichiatra tedesco Karl Leonhard nel 1957, che fu anche il primo ad introdurre il termine bipolare (per quelli con episodi maniacali) e unipolare (per quelli con episodi esclusivamente depressivi).
Epidemiologia
L'incidenza di tali disturbi è dell'1,2% nel sesso maschile, nel sesso femminile dell'1,8%; durante il corso della vita si arriva al 2%. Per quanto riguarda le forme si osserva che nella forma I l'incidenza è pressoché pari fra i due sessi, nella forma II il maggiore impatto è sul sesso femminileDati American Psychiatric Association 2000; invece non vi è alcuna differenza in rapporto alle culture e ai gruppi etnici.. Il disturbo ciclotimico ha un'incidenza più bassa (0,4-1%).
La tarda adolescenza e la giovinezza sono anni di picco per l'insorgenza del disturbo bipolare,. con un esordio maggiore intorno ai 18 anni (per il disturbo ciclotimico 15-20 anni). Dall'inizio del XXI secolo sono aumentati i casi che riguardano l'età infantile.Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, DelBello MP, et al. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry. 2004;55:875–881 Uno studio ha anche riscontrato che nel 10% dei casi di disturbo bipolare, l'inizio della condizione era avvenuto dopo i 50 anni d'età.
Vi sono limitazioni concettuali e metodologiche per una corretta analisi epidemiologica dei risultati. Studi di prevalenza del disturbo bipolare vengono solitamente svolti da personale non medico che segue schemi di intervista fissi e strutturati, così che le risposte alle domande possono accusare una validità limitata. Inoltre, i tassi di diagnosi e prevalenza dipendono dal tipo di approccio tenuto. Sono stati spesso sollevati dubbi circa la possibilità sia di sottodiagnosi che di sovradiagnosi.
Clinica
Il disturbo bipolare si caratterizza per lo sviluppo di alterazioni periodiche del livello di attivazione psichica, episodi talora intervallati da periodi asintomatici (eutimia, normotimia o normoforìa), talvolta inquadrati in specifici intervalli di tempo (come accade nel Disordine affettivo stagionale), tra l'altro capaci di cronicizzare in fasi protratte con deterioramento delle condizioni dell'individuo, che va incontro ad un inesorabile scadimento.
In realtà, la sintomatologia affettiva non è la manifestazione più evidente, invece lo sono le conseguenze comportamentali, fra l'altro più facilmente obiettivabili e - da un punto di vista operativo - più utili ai fini diagnostici.
Episodio maniacale
Nell'episodio maniacale è possibile individuare tre fasi: una d'esordio, una di stato e una di risoluzione. Tra i fattori di rischio di sviluppo dell'eccitamento maniacale nei soggetti vulnerabili vi sono la riduzione del tempo di sonno, l'uso di farmaci (antidepressivi, glucocorticoidi), l'abuso di sostanze psicostimolanti (il caffè, le anfetamine, la cocaina, etc.).
Solitamente, la fase d'esordio dell'episodio maniacale è più repentina rispetto a quella della depressione: alcune volte la mania è annunciata da sintomi prodromici, ad es. risvegli precoci associati a senso di benessere, di incremento delle energie e di rinnovato ottimismo, che insistono per 3 o 4 giorni, determinando solitamente un incremento della produttività ed un miglioramento delle performance più in generale, altre volte si assiste ad un viraggio dell'umore, fenomeno noto come switch espansivo, che consiste nell'improvviso transito dall'eutimia (o dalla depressione) alla fase di stato della mania, che può avvenire in poche ore, non di rado dopo una notte insonne.
La fase di stato della mania ha una durata mediamente inferiore a quella dell'episodio depressivo e si aggira sui 4-6 mesi. Ad essa segue la fase di risoluzione, in genere piuttosto rapida (giorni, settimane), cui può far seguito un periodo di eutimia, una nuova fase depressiva, oppure ancora un episodio misto.
Colto nella sua fase di stato, l'episodio maniacale è definito dal DSM-IV-TR come: A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo od irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo irritabile): Autostima ipertrofica o grandiosità; Diminuito bisogno di sonno (ad es. si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno); Maggiore loquacità del solito, continua spinta a parlare; Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente; Distraibilità (l'attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti); Aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione psicomotoria; Coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di danno (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati). C. I sintomi non soddisfano i criteri per l'episodio misto. D. L'alterazione dell'umore è tale da compromettere il funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.
La mania è dunque una sindrome di eccitamento psicoaffettivo endogeno, ovvero a genesi autoctona, caratterizzata dall'esaltazione morbosa, pervasiva, protratta ed altrimenti ingiustificata, di sentimenti vitali ed emozioni, nonché delle pulsioni istintive. Un tale stato di relazione patologica si associa tipicamente ad un senso di autostima ipertrofica, di ottimismo e di facilità nel perseguimento dei propri obiettivi, che sottendono sentimenti di sicurezza e di potenza, spesso ostentati.
Labilità emotiva Tuttavia, piuttosto che dall'euforia, l'umore espanso è contraddistinto da un aspecifico ampliamento della risonanza affettiva e dalla labilità emotiva, ovvero da una sostanziale instabilità dell'umore. Nell'episodio maniacale sono tutt'altro che rare le oscillazioni contropolari: il paziente, adesso ludico, gioioso, può rapidamente scivolare verso un cupo pessimismo, per poi tornare altrettanto repentinamente alla più smodata ilarità. Inoltre, benché tendenzialmente socievole e comunicativo, qualora contrastato può facilmente divenire polemico, irascibile, aggressivo o addirittura violento. L'aspetto peculiare della labilità emotiva maniacale è ben inquadrato dalla frase di Schule, il quale affermava come nulla fosse durevole in mania se non la trasformazione.
Tachipsichismo Caratteristica dell'episodio maniacale è inoltre l'accelerazione del flusso ideativo (tachipsichismo), che è il prodotto di una facilitazione dei processi associativi. D'altro canto, se a un livello moderato di eccitamento le associazioni rispettano i principi elementari della logica, in un momento di gravità successivo si può riscontrare il cosiddetto allentamento dei nessi associativi: i collegamenti tra le idee tendono a farsi più superficiali, magari realizzandosi per rima o per somiglianza fonetica. Nelle forme più severe accelerazione ideativa ed allentamento dei nessi associativi possono giungere a configurare la cosiddetta "fuga delle idee" (o pensiero fuggente), in cui si assiste allo smarrimento della tendenza determinante del flusso ideico, ovvero alla perdita della direzionalità. Nei gradi estremi di fuga delle idee si perde ogni residuo legame di concatenazione, ciò che configura il cosiddetto "pensiero scucito" e che esita nella peculiare "insalata di parole".