Il sangue occulto è la presenza di sangue non visibile ad occhio nudo all'interno delle feci; si differenzia quindi dal sangue rosso vivo che, ad esempio, si può trovare sulla carta igienica in caso di emorroidi o ragadi anali. Con il test per il sangue occulto fecale (SOF) si ricerca la presenza di sangue non macroscopicamente evidente nelle feciOccult Gastrointestinal Bleeding: Detection, Interpretation, and Evaluation. Beg M et al. JIACM 2002; 3(2):153–158.. I test più recenti ricercano la globina, il DNA, o altre sostanze tra cui la transferrina, mentre i test tradizionali (test al guaiaco) ricercano direttamente l'eme.
Scopo del test Il test del sangue occulto fecale (SOF), come suggerisce il nome, ha lo scopo di rilevare la perdita sottile di sangue nel tratto gastrointestinale, inteso come il tratto che va dalla bocca al colon. Un test positivo ("SOF positivo") può derivare da un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore od inferiore. Un simile risultato richiede ulteriori approfondimenti diagnostici al fine di rilevare una eventuale ulcera peptica o neoplasia (ad esempio cancro del colon-retto o cancro dello stomaco). Il test non ha una specificità tale da rilevare direttamente un cancro del colon, ma è spesso usato in clinica lo screening di tale malattia. Il test può anche essere utilizzato per ricercare la perdita attiva di sangue occulto che porta ad una anemiaHarewood GC, Ahlquist DA (2000). "Fecal occult blood testing for iron deficiency: a reappraisal". Dig Dis 18 (2): 75–82. doi:10.1159/000016968. PMID 11060470. o quando ci sono sintomi gastrointestinali da approfondireBardhan PK, Beltinger J, Beltinger RW, Hossain A, Mahalanabis D, Gyr K (January 2000). "Screening of patients with acute infectious diarrhoea: evaluation of clinical features, faecal microscopy, and faecal occult blood testing". Scand. J. Gastroenterol. 35 (1): 54–60. doi:10.1080/003655200750024533. PMID 10672835..
Metodologia Ci sono quattro metodi in uso clinico per eseguire il test del sangue occulto nelle feci. Questi metodi ricercano diversi aspetti, quali gli anticorpi, il gruppo eme, le globine o porfirine nel sangue, il DNA presente nel materiale cellulare proveniente da lesioni della mucosa intestinale. Test immunochimico fecale (FIT) o Sangue occulto nelle feci con metodo immunologico (iFOBT) I test FIT utilizzano anticorpi specifici per rilevare globina. Lo screening con metodo FIT è più efficace in termini di risultati sanitari e di costi rispetto al metodo immunologico FOBT basato sul guaiacoQuintero E. Chemical or immunological tests for the detection of fecal occult blood in colorectal cancer screening? Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct;32(8):565-76. Epub 2009 Jul 3.. I test FIT sono superiori ai gFOBT a bassa sensibilità per lo screening del cancro del colon-retto. Anche se si può considerare di sostituire i test gFOBT con i test FIT nello screening del cancro del colonYoung GP, Cole SR (March 2009). "Which fecal occult blood test is best to screen for colorectal cancer?". Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 6 (3): 140–1. doi:10.1038/ncpgasthep1358. PMID 19174764., i test gFOBT ad alta sensibilità, come l'Hemoccult SENSA, rimangono un'opzione accettabile a fianco dei test FIT come indicato nelle recenti linee guida, poiché pare diano risultati sovrapponibili a quelli dei test FITEffectiveness of Colorectal Cancer Screening Tests: Colorectal cancer screening clinical practice guideline. National Guideline Clearinghouse (NGC), a U.S. government-provided resource for evidence-based clinical practice guidelines, at https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14345. Il numero di campioni fecali che vengono sottoposti a test FIT può influenzare la sensibilità clinica e la specificità della metodologiaGrazzini G, Visioli CB, Zorzi M et al (January 2009). "Immunochemical faecal occult blood test: number of samples and positivity cutoff. What is the best strategy for colorectal cancer screening?". Br. J. Cancer 100 (2): 259–65. doi:10.1038/sj.bjc.6604864. PMC 2634712. PMID 19142185.. Questa metodologia può essere adattata alla lettura automatizzata del test e a riportare dei risultati quantitativi. Questi aspetti sono fattori da tenere in considerazione nella progettazione di una strategia di screening su larga scalaBerchi C, Bouvier V, Réaud JM, Launoy G (March 2004). "Cost-effectiveness analysis of two strategies for mass screening for colorectal cancer in France". Health Econ 13 (3): 227–38. doi:10.1002/hec.819. PMID 14981648.. Il test FOBT può invece avere un ruolo nel monitoraggio di alcune condizioni gastrointestinali come la colite ulcerosaKuriyama M, Kato J, Takemoto K, Hiraoka S, Okada H, Yamamoto K (March 2010). "Prediction of flare-ups of ulcerative colitis using quantitative immunochemical fecal occult blood test". World J. Gastroenterol. 16 (9): 1110–4. doi:10.3748/wjg.v16.i9.1110. PMC 2835788. PMID 20205282.. Test al guaiaco per il sangue occulto nelle feci (gFOBT)
L'esame delle feci con guaiaco implica spalmare delle feci su della carta assorbente precedentemente trattata con una sostanza chimica. Del perossido di idrogeno viene poi lasciato cadere sulla carta, e se sono presenti delle tracce di sangue, la carta cambia colore nel giro di uno o due secondi. Questo metodo funziona in quanto l'eme dell'emoglobina ha un effetto simile alla perossidasi, comportando una rapida rottura della molecola di perossido di idrogeno. In alcune situazioni, come ad esempio l'emorragia gastrica o l'emorragia dell'intestino superiore prossimale, il metodo al guaiaco può essere più sensibile rispetto ai test di rilevazione della globina, perché la globina è distrutta nell'intestino superiore in misura maggiore di quanto non lo sia l'emeRockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Eng J Med 1999; 341 (1): 38–46.. Vi sono vari kit di test gFOBT disponibili in commercio, classificabili come a bassa od alta sensibilità. Solo i test ad alta sensibilità sono ora raccomandati per lo screening del cancro del colonGrazzini G, Visioli CB, Zorzi M, Ciatto S, Banovich F, Bonanomi AG, Bortoli A, Castiglione G, Cazzola L, Confortini M, Mantellini P, Rubeca T, Zappa M. Immunochemical faecal occult blood test: number of samples and positivity cutoff. What is the best strategy for colorectal cancer screening? Br J Cancer. 2009;100:259–265.. Una buona performance clinica del test al guaiaco sulle feci non può prescindere da una adeguata preparazione dietetica all'esame.
Quantificazione della porfirina fecale L'HemoQuant test, a differenza dei test gFOBT e FIT, consente una precisa quantificazione dell'emoglobina, ed è analiticamente convalidato sul succo gastrico e sulle urine, così come sui campioni di feciSchwartz S, Dahl J, Ellefson M, Ahlquist D. The "HemoQuant" test: a specific and quantitative determination of heme (hemoglobin) in feces and other materials. Clinical Chemistry December 1983 vol. 29 no. 12 2061-2067. La porzione di eme dell'emoglobina intatta viene chimicamente convertita dall'acido ossalico e dell'ossalato ferroso o solfato ferroso in protoporfirina, e il contenuto di porfirina, sia del campione originale che del campione dopo la conversione dell'emoglobina in porfirina, viene quantificato mediante fluorescenza comparativa contro uno standard di riferimento. La specificità per l'emoglobina è aumentata sottraendo la fluorescenza di un campione "bianco" preparato con acido citrico per correggere il potenziale effetto confondente dovuto alla presenza di determinate sostanze non specificheUnited States Patent 4,378,971 Method and apparatus for quantitatively determining the level of hemoglobin in a biological sample. 1983 April 5, accessioned 2010 November 3 as full PDF at http://www.freepatentsonline.com/4378971.pdf. Misurazione e quantificazioni precise sono state molto utili in molte ricerche cliniche. Test sul DNA fecale Il test PREGEN-PlusPreGen-Plus™ Fact Sheet. full text accessioned 2010 November 3 at ] estrae il DNA umano dal campione di feci ed è in grado di effettuare delle verifiche per alterazioni che possono essere associate al cancro. Il test monitora 23 alterazioni individuali del DNA, tra cui 21 specifiche alterazioni puntiformi nei geni APC, KRAS e p53, così come testa il gene BAT26, un gene coinvolto nella instabilità microsatellitare (MSI)Jin YM, Li BJ, Qu B, Du YJ. "BRAF, K-ras and BAT26 mutations in colorectal polyps and stool"]. World J. Gastroenterol. 12 (32): 5148–52. PMID 16937524Cravo M, Lage P, Albuquerque C et al (July 1999). "BAT-26 identifies sporadic colorectal cancers with mutator phenotype: a correlative study with clinico-pathological features and mutations in mismatch repair genes". J. Pathol. 188 (3): 252–7. doi:10.1002/(SICI)1096-9896(199907)188:3<252::AID-PATH354>3.0.CO;2-3. PMID 10419591..
Perdita gastrointestinale di sangue in soggetti sani Nelle persone sane ogni giorno un quantitativo pari a circa 0,5-1,5 ml di sangue sfugge dai vasi sanguigni nelle feci. Significative quantità di sangue possono essere perse senza produrre una perdita macroscopicamente visibile nelle feci: si stimano circa 200 ml nello stomaco, 100 ml nel duodeno, e minori quantità nelle regioni più distali dell'intestino. Il test per sangue occulto identifica perdite di sangue minori.
Sensibilità clinica e specificità La sensibilità del test al guaiaco per il sangue occulto nelle feci (gFOBT) varia a seconda del sito di sanguinamento. Un test gFOBT moderatamente sensibile può cogliere una perdita giornaliera di sangue di circa 10 ml, ed un test gFOBT di maggiore sensibilità può cogliere sanguinamenti di minore entità, a volte diventando positivo a fronte di una perdita di soli 2 ml. La sensibilità di un singolo test gFOBT si ritiene vari dal 10 al 30%, ma se, come si raccomanda, si eseguono il prelievo di un campione per tre giorni consecutivi la sensibilità sale al 92%Henley SJ, King JB, German RR, et al. Surveillance of screening-detected cancers (colon and rectum, breast, and cervix) - United States, 2004-2006. MMWR Surveill Summ 2010; 59:1.Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594.. Il test immunochimico su feci (FIT), coglie ogni minimo sanguinamento, anche di soli 0,3 ml. Purtroppo poiché il test non rileva sangue occulto proveniente dallo stomaco e dall'intestino prossimale, risulta molto più specifico per il sanguinamento dal colon o dal tratto intestinale inferiore (distale). Le capacità di rilevamento del test si riducono se trascorre troppo tempo tra la raccolta del campione e l'invio in laboratorio per l'analisivan Rossum LG, van Rijn AF, van Oijen MG et al (August 2009). "False negative fecal occult blood tests due to delayed sample return in colorectal cancer screening". Int. J. Cancer 125 (4): 746–50. doi:10.1002/ijc.24458. PMID 19408302.Rozen P, Comaneshter D, Levi Z, Hazazi R, Vilkin A, Maoz E, Birkenfeld S, Niv Y. Cumulative evaluation of a quantitative immunochemical fecal occult blood test to determine its optimal clinical use. Cancer. 2010..