La neoplasia della cervice uterina (cancro della cervice o cancro cervicale) è una patologia che colpisce la parte più inferiore e ristretta dell'utero: il collo o cervice. È causata da una massa di cellule anomale che ha acquisito nel corso del tempo (o sta acquisendo, a seconda dello stadio) la capacità di invadere e colonizzare altre regioni del corpo umano.
È uno dei cancri più studiati nell'ultimo periodo; una pietra miliare è il caso della paziente Henrietta Lacks che ha permesso ai ricercatori oncologici di ottenere cellule ideali da coltivare e studiare in laboratorio: le cellule HeLa.
Istopatologia Aspetti di anatomia normale La cervice rappresenta il terzo inferiore dell'utero. È stata denominata in questo modo a causa della sua forma approssimativamente cilindrica (l'etimologia della parola deriva dal latino "cervicis", riferito alla nuca: es. vertebre cervicali, cervice uterina, cervice della vescica, etc). Come la maggior parte dei visceri cavi, essa è rivestita da una tonaca mucosa.
La mucosa della cervice è un tessuto continuamente sottoposto a rinnovamento cellulare (ciclo della cervice, ormone dipendente) e ad insulti di origine esogena. Si può comprendere facilmente perché questo ultimo aspetto sia di importanza fondamentale nella patogenesi della neoplasia cervicale: l'epitelio cervicale - essendo continuo con quello della vagina- è soggetto ad interazione indiretta con l'ambiente, dunque anche con potenziali patogeni.
Nello specifico il canale cervicale è "scomponibile" - procedendo dall'utero verso l'esterno- dalle seguenti regioni: Porzione "sopravaginale" della cervice o endocervice: essa continua superiormente con i due terzi rimanenti dell'utero (detti "corpo" e "fondo"). Essa a sua volta è scomponibile in: Istmo dell'utero (dal gr. isthmós ‘passaggio); Ostio uterino interno istologico (dal lat. ostium ‘apertura, porta’); Canale cervicale, rivestito da tonaca mucosa simile a quella uterina (epitelio e connettivo sottostante). Porzione "vaginale" della cervice o esocervice: essa si apre nella cavità vaginale, sporgendo dentro questa. Essa è scomponibile in: Ostio uterino esterno (istologico): Zona di transizione, dove avviene il passaggio da tonaca mucosa a epitelio pluristratificato non cheratinizzato. Coagulo cervicale.
Sottotipi di neoplasia cervicale Le neoplasie cervicali possono interessare sia la tonaca mucosa endocervicale, sia quella di transizione, che la tonaca mucosa esocervicale.
A seconda della cellula che per prima ha dato inizio al neoplasma (in altre parole, il tumore primario) si parla di carcinoma (cellula epiteliale di rivestimento), adenocarcinoma (cellula epiteliale di un adenomero) o forme intermedie (es. endometrioide se ha caratteristiche tipiche dell'endometrio, adenosquamoso se deriva sia dalla porzione epiteliale adenomericha e di rivestimento squamosa, etc).
NomePorzione della Cervice interessataCellula di origineFrequenzaImmaginiFonteCarcinoma squamocellulare (epidermoide)Epitelio pluristratificato squamoso non cheratinizzato (della tonaca mucosa dell'esocervice o della zona di transizione).Cellula epiteliale di rivestimento80%AdenocarcinomaEpitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione)Cellula epiteliale di un adenomero di una ghiandola15%Adenocarcinoma endometrioideEpitelio semplice batiprismatico di una ghiandola o di una zona normale (della tonaca mucosa di endocervice)Cellula epiteliale di una ghiandolaNDAdenocarcinoma a cellule chiareEpitelio semplice batiprismatico di una ghiandola (della tonaca mucosa dell'esocervice o della zona di transizione).Cellula epiteliale chiara, poiché ricca di glicogeno (caratteristico di cellule epiteliali secernenti)NDCarcinoma AdenosquamosoEpitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione)Cellula epiteliale (sia con caratteristiche di adenomero e/o semplici di rivestimento)NDCarcinoma a cellule basali adenoidiEpitelio semplice batiprismatico di una ghiandola o di una zona normale (della tonaca mucosa di endocervice)Cellula epiteliale basale che si dispone in maniera simil-adenomerica.NDNDCarcinoma adenoide cisticoEpitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione)Cellula epiteliale che si dispone con altre cellule maligne per formare tubuli ripieni di materiale PAS-positivoNDCarcinoma a piccole celluleNDCellule epiteliali indifferenziate: sono piccole a causa dell'elevato indice mitotico e della scarsa differenziazioneNDNDCarcinoide (Neuroendocrino)NDCellula del sistema neuroendocrino diffusoNDNDCarcinoma non differenziatoNDCellula indifferenziataNDND
Eziopatogenesi Carcinoma squamoso L'insorgenza di neoplasia squamocellulare è stata correlata statisticamente alla co-infezione da HPV (Virus del papilloma umano). L'oncogenicità di HPV venne scoperta negli anni 1980, e con il progresso di tecniche di laboratorio è stato possible classificare i diversi ceppi in base al potenziale oncogenico. In generale, si distinguono: ceppi di HPV con basso potenziale oncogenico; ceppi di HPV ad alto potenziale oncogenico. Questi, durante la fase di infezione, giungono nello strato basale dell'epitelio della mucosa, attraversando rotture inter-cellulari transitorie (dovute, ad esempio, al processo di citomorfosi o al ciclo della cervice). In altri casi, possono colonizzare la giunzione squamocellulare, nel caso in cui sia presente metaplasia.
L'oncogenicità dei ceppi HPV è correlata con la presenza delle proteine virali E6 ed E7, che interferiscono con oncosoppressori proteici. Questi consentono, in situazioni normali, un corretto turnover cellulare e un'adeguata grandezza dei citotipi epiteliali. L'infezione da HPV può avvenire attraverso due modalità principali: Infezione dello strato basale (dove è presente la nicchia staminale). Qui il genoma del virus è presente in forma plasmidica multicopia stabile. In altre parole: il genoma virale non si integra in quello delle cellule in via di replicazione, bensì permane tra una generazione e l'altra, favorendo così la permanenza del patogeno; Infezione dello strato parabasale e altri strati più esterni (es. granuloso). Qui il genoma del virus si integra in quello delle cellule somatiche; questo evento avvia la formazione di proteine tipiche di infezioni tardive (es. proteine capsidiche, sintesi del genoma virale, assemblaggio di virioni). Sebbene l'infezione sia a carico delle cellule basali (per mezzo dell'inserzione del genoma di HPV con quello autosomico dell'ospite), la replicazione avviene all'interno delle cellule dello strato più esterno (es. in via di desquamazione). In situazioni normali. queste cellule sono ferme allo stadio G1 del ciclo cellulare, ma in caso di infezione da HPV esse riprendono a moltiplicarsi, entrando in successive fasi S. Questo è dovuto alla proteina E7, che si lega all'oncosoppressore Rb (iperfosforilato) e ne promuove la degradazione proteasoma-associata.
E7 si lega anche a p21 e 17(due potenti inibitori delle chinasi ciclina dipendenti), inattivandoli.
Epidemiologia Al 2017, il carcinoma della cervice uterina è il secondo tipo di tumore più frequentemente registrato nelle donne di tutto il mondo. Al primo posto vi è quello della mammella.
Nel 2002 si registrarono quasi casi nel mondo di tale forma tumorale; in Europa i paesi più colpiti furono Bielorussia, Bulgaria e Ungheria.
Il carcinoma della cervice uterina ha una piccola incidenza sulle neoplasie nelle donne del mondo occidentale mentre è molto più diffusa nel mondo meno industrializzato, per via delle scarse condizioni igieniche. Il numero di tali tumori aumentano con l'avanzare dell'età. Può presentarsi a qualsiasi età, anche se l'incidenza maggiore si mostra intorno ai 40-45 anni.
Fattori di rischio
Il papillomavirus umano (HPV) è l'agente causale del carcinoma della cervice uterina. Costituiscono, inoltre, fattori di rischio la presenza di molti partner sessuali e un numero elevato di gravidanze portate a termine. Anche le pregresse infezioni genitali da Chlamydia costituiscono un fattore predisponente per questa patologia.
Fra le varie condizioni modificabili che possono incidere sulla nascita di tali neoplasie troviamo il fumo.
Prevenzione Si consiglia di effettuare uno screening oncologico raggiunti i venti anni di età, e di ripeterlo ciclicamente.
Sintomatologia Inizialmente la clinica è silente.
Fra i sintomi e i segni clinici di tali tumori il più comune è la menometrorragia, e poi ritroviamo dolore, dismenorrea, ematuria, stranguria, incontinenza, mentre per lo sviluppo delle metastasi si riscontrano nelle persone dispnea ed epatomegalia.
Negli stadi più avanzati i sintomi cambiano a seconda degli organi che sono stati coinvolti: si può osservare tenesmo rettale o proctorragia.
Stadiazione Al 2018, sono adottate due tipologie di classificazione: TNM classica, che si basa sulla definizione di parametri anatomici e clinici attraverso il sistema TNM; FIGO, definita dall'omonima associazione internazionale di ginecologia e ostetricia.
Stadiazione FIGO La FIGO classifica la stadiazione clinica dei vari tumori della cervice uterina tenendo presenti tre fattori: la grandezza del tumore, l'interessamento dei linfonodi locoregionali e la presenza di metastasi a distanza.
A seconda degli stadi possiamo ritrovarci di fronte a: malattia limitata (0e IA); estensione locoregionale (IB-IVA); forma metastatica (IVB). Gli stadi possibili sono:
Stadiazione Sottostadio 1 Sottostadio 2 DettagliStadio 0 In situCarcinoma intraepiteliale in situStadio I Il carcinoma non supera lo spessore della cervice A =Invasività del carcinoma visibile al microscopioIA1= Invasione profonda dello stroma, inferiore a 3 mm; estensione orizzontale inferiore di 7 mmIA2 = Invasione profonda dello stroma, tra 5–7 mm; estensione orizzontale inferiore di 7 mm B =Lesioni precliniche superiori allo stadio IA2 o Lesioni cliniche confinate al colloIB1=Lesione clinica con dimensioni pari o inferiore a 4 cmIB2=Lesione clinica con dimensioni superiori ai 4 cmStadio II Il carcinoma supera lo spessore della cervice ma non lo spessore del pavimento pelvico A= Nessun coinvolgimento del parametrio B= Coinvolgimento del parametrioStadio III Il carcinoma arriva alla parete pelvica e al terzo inferiore della vagina A = Nessun coinvolgimento del pavimento pelvico; estensione al terzo inferiore della vagina
B=Coinvolgimento del pavimento pelvico; perdita funzione renaleStadio IV Il carcinoma raggiunge pavimento pelvico, vagina; coinvolgimento clinico della mucosa vescicale o del retto. Metastasi. A= Metastasi negli organi adiacenti
B= Metastasi a distanza
Stadiazione TNM Al 2018, la AJCC ha rimodulato la stadiazione in maniera tale da renderla conforme a quella introdotta dalla FIGO. I dati sono riepilogati nella seguente tabella: +Stadiazione TNM e confronto con stadiazione FIGO (AJCC, 2018)TNMFIGO (Stadio Corrispondente)DescrizioneFonteParametri T: TX T0 T1 T2 T3 T4 Stadio mancante Stadio mancante Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Il tumore primario non può essere definito Il tumore primario non è diagnosticabile Gli altri stadi corrispondenti sono definiti in maniera identicaParametri N: NX N0 N0 (i+) N1 Stadi mancanti in tutti i casi I linfonodi regionali non possono essere definiti Assenza di metastasi a livello dei linfonodi regionali Cellule tumorali presenti a livello di linfonodi regionali, con dimensioni complessive <0.2mm Metastasi a livello dei linfonodi regionaliParametri M: M0 M1 Stadio mancante Stadio IVB Assenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi a distanza
Diagnosi