La diverticolosi è una condizione medica caratterizzata dalla presenza di estroflessioni della mucosa e della sottomucosa, definite appunto diverticoli, lungo la parete degli organi cavi dell'apparato digerente. Generalmente si formano in zone di relativa debolezza dello strato muscolare ("locus minoris resistenziæ") del colon (soprattutto sigma e retto a causa delle maggiori pressioni) o dell'esofago. Sono rari i casi che si presentano prima dei 40 anni, età dopo la quale v'è un incremento dell'epidemiologia. La diverticolosi si presenta asintomatica; se diventa sintomatica, come ad esempio nel caso della diverticolite, si parla allora di patologia diverticolare.
Classificazione Le diverticolosi vengono suddivise principalmente in base alla localizzazione lungo il tratto digerente. Sebbene infatti i diverticoli possano presentarsi in un qualsiasi organo cavo dell'apparato digerente, le zone di più comune insorgenza sono principalmente due: Diverticolosi esofagea Diverticolosi colica
Epidemiologia La diverticolosi è una condizione relativamente comune, con un'epidemiologia influenzata da vari fattori quali età, razza, e condizione socio-economica. La forma più frequente, la diverticolite asintomatica, ha una prevalenza che varia secondo l'età, colpendo meno del 5% di individui di età inferiore ai 40 anni, arrivando a quote superiori al 65% nella fascia di età oltre gli 85 anni, con un netto incremento a partire dai 60 anniDati relativi agli Stati Uniti all'anno 2016. La diverticolosi interessa più frequentemente paesi occidentali e industrializzati; la ragione non è ancora stata chiarita, ma è stato ipotizzato che la ragione sia da ricercarsi nelle abitudini alimentari e nello stile di vita. A supporto della tesi, la prevalenza del Giappone si è allineata con quella dei paesi occidentali in concomitanza con l'occidentalizzazione del Paese. Si pensa inoltre che abbia un ruolo anche il corredo genetico; la localizzazione dei diverticoli sembra infatti disporsi in base tali fattori: negli individui di etnia mongoloide prevalgono i diverticoli nel colon ascendente (circa nel 75% dei casi), mentre nei caucasici la tendenza si sposta nel colon discendente.
Segni e sintomi Il sintomo caratteristico e di presentazione più comune della diverticolosi è il dolore addominale. Questo dolore può essere di tipo crampiforme oppure diffuso e mal definito. In alcuni casi il dolore appare fin dall'esordio localizzato in fossa iliaca sinistra e acuto.
La maggior parte delle persone che si presentano al medico con diverticolosi del colon sono già a conoscenza del loro problema e dei cambiamenti insorti gradualmente nelle loro abitudini intestinali. Quando i sintomi compaiono in una persona con più di 40 anni di età resta comunque importante una valutazione specialistica ed escludere patologie più pericolose come il cancro del colon o del retto.Shepherd NA (1992) Diverticular disease. In Oxford Textbook of Pathology, pp. 1256-1258 [J O'D McGee, PG Isaacson and NA Wright, editors]. Oxford: Oxford University Press.Christensen J (1991) Gross and microscopic anatomy of the large intestine. In The Large Intestine Physiology, Pathophysiology and Disease, pp. 13-35 [SF Phillips, JH Pemberton and RG Shorter, editors]. New York: Raven Press. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore ai quadranti inferiori dell'addome: talvolta questo sintomo si associa a stitichezza. In caso di contemporanea presenza di febbre e brividi è bene pensare alla possibilità di una diverticolite.
Le forme cliniche di diverticolosi del colon sono:
Diverticolosi sintomatica del colon
Si tratta della complicanza più comune della diverticolosi del colon. Si accompagna a una motilità intestinale (cioè alla natura propulsiva in avanti delle contrazioni muscolari) disorganizzata. Si riflette spesso in spasmo muscolare e si traduce in dolore nei quadranti addominali inferiori, tendenzialmente a sinistra. Talvolta si accompagna all'evacuazione di piccole quantità di feci dure (fecalomi) e muco. Queste evacuazioni alleviano il dolore.
I sintomi possono consistere in (1) gonfiore e senso di ripienezza addominale, (2) dolore e modificazioni nelle abitudini intestinali (diarrea o stipsi), (3) senso persistente di disagio non meglio specificato nei quadranti addominali inferiori (a sinistra con maggiore frequenza che a destra), con occasionali episodi di dolore acuto, a fitta, (4) dolore addominale, spesso in basso e a sinistra, associato o poco dopo i pasti. Se questi sintomi persistono è consigliato eseguire approfondimenti diagnostici.
Diverticolosi del colon complicata Questo evento è piuttosto raro ma molto pericoloso. I diverticoli possono sanguinare, sia rapidamente (causando emorragie attraverso il retto) sia lentamente (con conseguente anemia sideropenica). I diverticoli possono infettarsi ed evolvere in ascessi, oppure anche perforare. Si tratta di complicanze molto gravi che richiedono un immediato intervento medico. Quando alla febbre si associa una dolorabilità da rimbalzo e all'auscultazione non sono più percepibili suoni addominali, ci si trova verosimilmente di fronte a un quadro di perforazione intestinale con peritonite. Quando il quadro clinico evolve verso l'infezione dei diverticoli e lo sviluppo di ascessi è corretto parlare di diverticolite.
Raramente ma è possibile che il processo infiammatorio si estenda alle vicine vie urinarie associandosi pertanto a disuria e pollachiuria. La presenza di una fistola enterovescicale può essere sospettata in caso di pneumaturia o di fecaluria. È bene ricordare che un primo sanguinamento dal retto, soprattutto in soggetti di età superiore ai 40 anni, potrebbe essere correlato al cancro del colon, polipi del colon o malattia infiammatoria intestinale, piuttosto che alla diverticolosi. Ne discende la necessità di ulteriori indagini diagnostiche.Eastwood MA (1987) Diverticular disease. In the Oxford Textbook of Medicine, 2nd ed., pp. 12.133-12.137 (DJ Weatherall, JGG Ledingham and DA Warrell, editors). Oxford: Oxford University Press.
Eziologia
L'esatta eziologia della diverticolosi del colon non è ancora stata completamente chiarita e molte affermazioni sono solo aneddotiche. Oggi si tende molto a enfatizzare l'importanza del contenuto di fibre nella dieta. Le prime segnalazioni in tal senso hanno inizio con gli studi di Cleave.Cleave TL 1974 The Saccharine disease Wright Bristol Tra i lavori più importanti sulla carenza di fibre alimentari come causa di malattia diverticolare è necessario citare quelli di Neil PainterPainter NS (1975) Diverticular disease of the colon. Heinemann Medical Books e Adam SmithSmith AN (1991) Diverticular disease of the colon in The Large Intestine ed Phillips SF, Pemberton JH and Shorter RG Raven Press pp549-578. Essi sostengono che i muscoli del colon debbono contrarsi con forza per riuscire a espellere le piccole feci che si associano a una dieta carente di fibre. L'aumento di pressione che si registra all'interno dell'intestino con il trascorrere degli anni dà luogo a un'erniazione nel punto della parete intestinale più vulnerabile, e cioè là dove i vasi sanguigni penetrano nella parete del colon.
Denis Burkitt ha rilevato che vi possono essere differenti caratteristiche meccaniche tra il colon di soggetti africani ed europei. Poiché gli africani si alimentano con una dieta contenente molte più fibre rispetto agli europei e utilizzano la naturale posizione accovacciata per la defecazione, sarebbero in grado di espellere feci ingombranti con maggiore facilità, e quindi raramente se non mai, sviluppano la diverticolosi del colon.Burkitt DP & Trowell HC, editors (1975) Refined Carbohydrate Foods and Disease. Some Implications of Dietary Fibre. London: Academic Press Il National Institutes of Health degli USA (NIH) considera la teoria delle fibre "non provata". Nel novembre 2011 uno studio pubblicato su un giornale di gastroenterologia ha riferito che "una dieta ricca di fibre e l'aumentata frequenza dei movimenti intestinali sono associate con una maggiore, piuttosto che minore, prevalenza di diverticolosi".Perry et al,A High-Fiber Diet Does Not Protect Against Asymptomatic Diverticulosis, J.Gastro, 4 November 2011
Una variazione della forza della parete del colon legata all'età potrebbe essere un fattore eziologico.Eastwood MA (1998) Structure and function of the colon. In Encyclopedia of Human Nutrition, pp. 945-953 [MJ Sadler, JJ Strain and B Caballero, editors). San Diego, CA: Academic Press. Il tessuto connettivo dà infatti un contributo significativo alla forza della parete del colon. Le proprietà meccaniche del tessuto connettivo dipendono da numerosi fattori: il tipo di tessuto e la sua età, la natura dei legami covalenti intramolecolari e intermolecolari e la quantità di glicosaminoglicani associati alle fibrille collagene. La sottomucosa del colon è composta quasi interamente di collagene, sia di tipo I sia di tipo III. Diversi strati di fibre di collagene formano la sottomucosa del colon umano. I diametri delle fibrille di collagene e il loro numero sono diversi tra colon destro e sinistro e cambiano con l'età e nella diverticolosi del colon.
In altre parole i cambiamenti che sono normalmente associati all'invecchiamento sono più marcati nella diverticolosi del colon. Iwasaki in uno studio autoptico ha scoperto che la resistenza alla trazione del colon di soggetti giapponesi diminuisce con l'età.Iwasaki, cited by Yamade, M.A.B.A. Strength of biological materials; Baltimore, Williams and Wilkins, 1970). Allo stesso modo le proprietà meccaniche del colon sono più forti nei soggetti africani rispetto ai soggetti europei. Tuttavia, questa affermazione basata sulla razza è contraddetta dall'incidenza praticamente identica della malattia diverticolare negli americani bianchi e di colore.
La forza della parete del colon diminuisce con l'età in tutte le sezioni, tranne che nel colon ascendente. La caduta in resistenza alla trazione che si registra con l'età è dovuta a una diminuzione nell'integrità del tessuto connettivo. I legami covalenti incrociati del collagene sono aumentati nella diverticolosi del colon. Lo strato mucoso è forse più elastico ed è probabile che gli strati esterni più rigidi si rompano e consentano alla mucosa elastica di erniare attraverso le fibre formando un diverticolo.
Il collagene ha collegamenti trasversali intermolecolari e intramolecolari che stabilizzano e danno forza al tessuto in cui si trova. Un accumulo di molecole di glucidi con legami covalenti e l'aumento dei relativi prodotti con legami covalenti incrociati è stato trovato in una varietà di tessuti con l'invecchiamento: la pelle, il tessuto vascolare, le corde tendinee delle valvole cardiache e il colon. Questo fatto riduce la forza e la duttilità del collagene. I diverticoli del colon aumentano di frequenza con l'età. Con l'età si assiste a una riduzione di forza della mucosa del colon. L'aumento delle contrazioni nel colon discendente e nel sigma dovute a una dieta a basso contenuto di fibre causano la protrusione attraverso questa parete indebolita. La diverticolosi del colon generalmente è una condizione benigna dell'intestino che diventa sintomatica in una minoranza di casi e ancor meno frequentemente si trasforma in un problema clinico complicato.
Fattori di rischio Aumento dell'età Stipsi Dieta a scarso consumo di fibre alimentariAnne F. Peery, Patrick R. Barrett, Doyun Park, Albert J. Rogers, Joseph A. Galanko, Christopher F. Martin, Robert S. Sandler. A High-Fiber Diet Does Not Protect Against Asymptomatic Diverticulosis. Gastroenterology, 2011 Elevato consumo di carne e carni rosse Disturbi del tessuto connettivo (ad esempio la sindrome di Marfan) che possono causare debolezza della parete del colon Ereditarietà o predisposizione geneticaAmerican College of Gastroenterology - "Diverticulosis and Diverticulitis" - http://patients.gi.org/topics/diverticulosis-and-diverticulitis/