Per ipercolesterolemia si intende un eccesso di colesterolo nel sangue (colesterolemia). Poiché il colesterolo plasmatico è presente in diverse classi di lipoproteine circolanti, di solito viene specificato se si tratta di un aumento del colesterolo plasmatico totale (CT) o del solo colesterolo trasportato dalle lipoproteine a bassa densità (LDL), comunemente definito "colesterolo cattivo". L'ipercolesterolemia, soprattutto quella da LDL, rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica (cardiopatia ischemica e ictus ischemico).
Colesterolemia
Il colesterolo, come tutti i lipidi, non è solubile in acqua, per cui il suo trasporto nel sangue viene veicolato da proteine, chiamate apolipoproteine (APO). Il complesso formato dalle apolipoproteine, dal colesterolo, da trigliceridi e da fosfolipidi costituisce le lipoproteine, particelle relativamente voluminose che circolano nel sangue allo scopo di trasportare i grassi verso tutti i tessuti.
In condizioni di digiuno (cioè quando si effettuano le analisi), il colesterolo presente nel sangue è per la maggior parte (60-75%) quello trasportato dalle LDL, per cui il dosaggio del colesterolo plasmatico totale è un indice, anche se molto approssimativo, del colesterolo LDL. Tuttavia, poiché una buona percentuale di colesterolo è trasportato anche da altre lipoproteine (VLDL e HDL), per una più esatta valutazione della colesterolemia è necessario dosare l livelli di colesterolo totale e HDL e calcolare quelli delle LDL. La formula di Friedewald è usata per il calcolo del colesterolo LDL (C-LDL), a condizione che la concentrazione plasmatica dei trigliceridi (TG) sia <400 mg/dl: C-LDL = CT - (TG/5 + C-HDL). Questa modalità permette di distinguere il colesterolo LDL (colesterolo "cattivo") da quello HDL (colesterolo "buono"). In caso di livelli di trigliceridi >400 mg/dl è preferibile misurare le LDL con metodi diretti.
Le LDL sono un prodotto del metabolismo delle VLDL di sintesi epatica (entrambe contengono ApoB100) e trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti, dove esso viene utilizzato per una varietà di processi; quando però le LDL sono presenti in concentrazioni eccessive, il loro accumulo nella parete arteriosa promuove lo sviluppo dell'aterosclerosi. Al contrario, le HDL sono responsabili del "trasporto inverso" del colesterolo, cioè rimuovono il colesterolo in eccesso dai tessuti e lo trasportano al fegato. Di qui viene eliminato nel lume intestinale in parte come sali biliari e in parte come colesterolo libero. Le HDL svolgono quindi una funzione protettiva sullo sviluppo delle malattie cardiovascolari. Un eccesso di colesterolo HDL è pertanto un fattore favorevole.
La misurazione della concentrazione plasmatica di ApoB100 fornisce l'indicazione del numero di particelle VLDL e LDL circolanti.
In fase post-prandiale, nel sangue prevale invece il colesterolo trasportato dalle lipoproteine di origine intestinale (chilomicroni), che contengono ApoB48. Il loro dosaggio viene effettuato soltanto in situazioni particolari.
Valori ottimali di colesterolemia La soglia per diagnosticare l'ipercolesterolemia è posta a 240 mg/dl (6.21 mM) a digiuno da 12 ore. La Consensus Conference NIH (National Institutes of Health) del 1984 aveva infatti definito come ipercolesterolemia una concentrazione plasmatica di colesterolo maggiore di 240 mg/dl nei soggetti con più di 40 anni.
Le evidenze successivamente raccolte hanno tuttavia chiarito che è impossibile parlare di valori "normali" di colesterolo. Si preferisce invece parlare di valori "ottimali" di colesterolo in rapporto al "rischio cardiovascolare globale" del singolo soggetto, cioè il rischio calcolato tenendo conto dell'insieme dei singoli fattori di rischio presenti.
Attualmente si ricorre alle carte del rischio cardiovascolare (rischio CV), grazie alle quali è possibile risalire ai valori ideali di colesterolemia in base alla percentuale di rischio di sviluppare un evento cardiovascolare in 10 anni. I principali algoritmi utilizzati per la valutazione del rischio CV sono Framingham Risk Score (USA), SCORE (Europa), QRISK (UK), ASSIGN (Scozia) e CUORE (Italia). La presenza di alti livelli di HDL (>60 mg/dl) costituisce un fattore protettivo, per cui si parla di fattore di rischio negativo e si sottrae una unità al numero dei fattori di rischio del soggetto in esame. I soggetti che hanno un rischio del 20% o superiore sono considerati equivalenti ai soggetti con cardiopatia ischemica, per i quali è consigliata una colesterolemia di 100 mg/dl di LDL o meno e preferibilmente di 70 mg/dl o meno.
Nell'ambito del Framingham Heart Study sono state elaborate tabelle di calcolo del rischio CV a lungo termine (30 anni).
Le linee guida National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) del 2001-2004 hanno indicato come target i seguenti valori di colesterolo LDL:
i valori ideali di colesterolemia in un soggetto senza fattori di rischio cardiovascolare o con un solo fattore corrispondono a 160 mg/dl di colesterolo LDL o meno i valori ideali in un soggetto con più di 1 fattore di rischio sono di 130 mg/dl di LDL o meno i valori ottimali per un soggetto con cardiopatia ischemica o diabete sono 100 mg/dl di LDL o meno.
Nel 2013 un comitato di esperti dellAmerican College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) ha redatto delle nuove linee guida che si discostano nettamente da quelle ATP, in quanto indicano 4 categorie di soggetti per i quali è necessario iniziare il trattamento farmacologico senza però fissare i valori target di LDL della terapia: pregressa malattia CV, diabete, soggetti con LDL >190 mg/dl, soggetti con rischio a 10 anni >7,5%.
Nel 2014 sono state pubblicate le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) che utilizzano le tabelle di rischio QRISK2.
Nel 2019 sono state elaborate le linee guida europee European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) che impiegano le tabelle di rischio Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE). Le linee guida ESC/EAS 2019 stabiliscono i seguenti target per le LDL:
Rischio basso: LDL <116 mg/dl RIschio moderato: LDL <100 mg/dl Rischio elevato: LDL <70 mg/dl Rischio molto elevato: LDL <55 mg/dl (<40 mg/dl se il paziente va incontro a un altro evento cardiovascolare)
Epidemiologia LOsservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey (OEC/HES) è stata una vasta indagine epidemiologica condotta nel 2008-2012 in 23 comuni italiani di tutte le regioni. In totale sono stati esaminati oltre 9000 individui di età tra 25 e 79 anni. Nei soggetti tra i 34 e 75 anni la prevalenza di ipercolesterolemia (≥240 mg/dl) è stata del 34% negli uomini e del 36% nelle donne. Nella fascia di età 35-69 anni, sono risultati a rischio elevato (≥5% SCORE, ≥20% CUORE) l’8.5% degli uomini e l’1.1% delle donne.
Dieta e colesterolo
I principali componenti della dieta che innalzano i livelli plasmatici delle LDL sono gli acidi grassi saturi, gli acidi grassi trans-monoinsaturi e, in minor misura, il colesterolo; i componenti che abbassano le LDL comprendono gli acidi grassi polinsaturi e, in minor grado, le fibre e le proteine della soia. Gli acidi grassi monoinsaturi, quale l'acido oleico, hanno un effetto neutro sulla colesterolemia. L'effetto dei grassi saturi sul metabolismo delle LDL sembra legato principalmente alla riduzione del numero dei recettori per le LDL. I grassi saturi sono particolarmente abbondanti nella carne, nel latte e derivati, nelle uova. Al contrario i grassi polinsaturi, ricchi di doppi legami, contenuti negli oli vegetali e nel pesce, svolgono un ruolo protettivo nei confronti dell'ipercolesterolemia; fa eccezione l'olio d'oliva, poiché l'acido oleico contiene un solo doppio legame.
Gli acidi grassi polinsaturi omega-3, contenuti nell'olio di pesce, oltre a ridurre la colesterolemia abbassano il rischio cardiovascolare attraverso molteplici azioni.
L'eccesso di carboidrati nella dieta, specialmente quelli ad alto indice glicemico, provoca l'aumento del colesterolo attraverso una serie complessa di meccanismi.
Nelle ricerche sui rapporti tra dieta e cardiopatia ischemica, "l'ipotesi del colesterolo" ha dominato per decenni: il colesterolo della dieta è stato considerato il principale responsabile della colesterolemia. Negli anni cinquanta, tuttavia, gli studi sul metabolismo di Groen nei Paesi Bassi e di Kinsell, Ahrens e Keys in USA hanno chiarito che gli acidi grassi saturi della dieta erano molto più importanti nell'innalzare la colesterolemia, specialmente quelli con 12-16 atomi di carbonio. Gli studi controllati sulla dieta, condotti tra il 1970 e il 1991, hanno confermato che il colesterolo totale è aumentato in misura maggiore da specifici acidi grassi saturi, piuttosto che dal colesterolo o dai carboidrati e che gli acidi grassi insaturi tendono ad abbassarlo. Questi trials hanno mostrato, inoltre, che tutti gli acidi grassi aumentano le HDL più dei carboidrati e che l'effetto diminuisce con il grado di insaturazione. Gli acidi grassi trans-monoinsaturi possono aumentare il colesterolo plasmatico e diminuire le HDL. Gli acidi grassi trans-monoinsaturi sono il prodotto della saturazione industriale degli acidi grassi polinsaturi nel processo di produzione della margarina.
Gli studi clinici, disegnati con lo scopo di valutare gli effetti del colesterolo della dieta sulla colesterolemia, hanno rilevato che esiste un rapporto positivo tra contenuto in colesterolo della dieta e aumento della colesterolemia. Una recente meta-analisi di questi trials (McNamara, 2000), comprendente 167 studi dal 1960 al 1999 per complessivi 3519 individui, ha stabilito che per ogni 100 mg di colesterolo dietetico giornaliero si verifica un aumento medio di 2,2 mg/dl di TC, di 1,9 mg/dl di LDL e di 0,4 mg/dl di HDL, ciò implica un aumento del rapporto LDL/HDL di 0,01 unità. Soltanto quando l'introito di colesterolo diviene particolarmente elevato (oltre 1200 mg giornalieri), l'incremento della colesterolemia rallenta progressivamente, probabilmente come conseguenza della progressiva saturazione dei meccanismi di assorbimento intestinale. Inoltre né il contenuto in grassi della dieta né il tipo di grassi assunti sembrano influenzare l'aumento della colesterolemia per ogni 100 mg di colesterolo della dieta. Risultati simili ha prodotto la meta-analisi di Weggemans (2001) nella quale il rapporto TC/HDL è aumentato di 0,04 unità per ogni 100 mg di colesterolo della dieta.
È stato stimato che il 15-25 % della popolazione ha una risposta esaltata al colesterolo dietetico, mentre la restante parte mostra una risposta attenuata, con una differenza tra i due gruppi di circa il 300%. L'efficienza dei meccanismi di feedback, che regolano il metabolismo del colesterolo, è probabilmente la responsabile delle variazioni individuali delle risposte al colesterolo dietetico.
Colesterolemia e rischio cardiovascolare
Studi epidemiologici L'identificazione della colesterolemia quale fattore di rischio cardiovascolare (cioè un fattore che aumenta la probabilità di sviluppare un evento cardiovascolare) è il risultato di una lunga serie di studi epidemiologici che hanno messo in evidenza la correlazione, in soggetti esenti da malattie cardiovascolari al basale, tra colesterolemia ed eventi ischemici cardiovascolari, in primo luogo infarto del miocardio e mortalità cardiovascolare, della quale l'infarto miocardico e l'ictus cerebrale costituiscono le cause più frequenti.
Da questi studi è anche emerso chiaramente che i vari fattori di rischio esaminati (ipertensione, fumo, diabete, obesità, familiarità per cardiopatia ischemica e bassi livelli di HDL) si potenziano a vicenda, per cui tanto più numerosi sono i fattori di rischio in un singolo individuo, tanto maggiore sarà la probabilità di morte per cause cardiovascolari.