Il carcinoma dell'esofago è una forma di neoplasia (tumore) di carattere maligno, che colpisce l'esofago. I sintomi includono spesso difficoltà nel deglutire e perdita di peso. Altri sintomi possono includere dolore durante la deglutizione, voce roca, ingrossamento dei linfonodi intorno alla clavicola, una tosse secca e, eventualmente, tosse o vomito accompagnati da sangue (emottisi e ematemesi, rispettivamente).
I due principali sottotipi della malattia sono il carcinoma a cellule squamose dell'esofago, che è il più comune nel mondo in via di sviluppo e l'adenocarcinoma esofageo più frequente nel mondo sviluppato. Le cause più comuni del tipo a cellule squamose sono il tabagismo, l'alcool, le bevande molto calde e una dieta piuttosto povera, mentre le cause dell'adenocarcinoma sono solitamente il fumo di tabacco, l'obesità e il reflusso acido.
La malattia viene diagnosticata grazie ad una biopsia effettuata con un endoscopio. La prevenzione comprende smettere di fumare e una dieta sana. Il trattamento varia a seconda della stadiazione del tumore e sulla sua localizzazione, valutando anche le condizioni generali del paziente e le sue aspettative. I piccoli tumori a cellule squamose localizzati possono essere trattati con la sola chirurgia e con la speranza di una prognosi favorevole. Nella maggior parte degli altri casi, la chemioterapia, con o senza radioterapia, viene utilizzata insieme all'intervento chirurgico. In presenza di malattia estesa o se la persona interessata non è in grado di affrontare un'operazione chirurgica, spesso si ricorre alle cure palliative. Per via della diagnosi che solitamente giunge in stadio ormai avanzato la prognosi è spesso infausta e i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono tra circa il 13% e il 18%.
Al 2012, il tumore all'esofageo è risultato essere l'ottava neoplasia più comune a livello mondiale, con nuovi casi registrati nel corso dell'anno e vi sono stati circa morti (87,7% di letalità), un dato superiore al 1990 quando si registravano decessi circa. I dati epidemiologici variano molto tra i paesi e circa metà dei casi si verificano in Cina. Si stima che sia tre volte più comune negli uomini rispetto alle donne.
Storia Le prime scoperte relative a tale carcinoma risalgono al XIX secolo; la prima operazione chirurgica atta a rimuovere il tumore è stata effettuata nel 1913.
Epidemiologia
Il carcinoma dell'esofago è diffuso in tutto il mondo, con un'incidenza superiore nei paesi asiatici (più precisamente, in Cina e Mongolia) e nell'Africa sud-orientale, in particolare in Malawi e in Sudafrica. In tutti questi paesi, contando entrambi i sessi, l'incidenza (tassi standardizzati alla popolazione mondiale) supera i 15 casi per abitanti. In Europa i paesi più colpiti sono il Regno Unito, i Paesi Bassi e l'Irlanda, ma con tassi più bassi rispetto a quelli asiatici ed africani, arrivando a 6 casi su abitanti. In Italia il tumore dell'esofago è più diffuso nel Nord-Est del paese, con un'incidenza media di 2 casi per abitanti. I tumori dell'esofago colpiscono maggiormente il sesso maschile (70%). Il tumore dell'esofago è un tumore dell'età avanzata, con tassi di incidenza che aumentano gradatamente a partire dai 50 anni, per diventare massimi tra i 70 e gli 80 anni di etàFerlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010..
L'evoluzione temporale di questo tumore mostra segni di diminuzione, soprattutto nei paesi più sviluppati.
Negli Stati Uniti d'America si è osservato che questa tendenza ha un andamento differente per istotipo: mentre il carcinoma squamocellulare era il più diffuso, negli ultimi vent'anni del XX secolo si è osservato una diminuzione della sua incidenza sia nella popolazione nera sia in quella bianca, mentre è salita l'incidenza dell'adenocarcinoma esofageo, in particolare tra i maschi bianchi. Questo fenomeno risponde a ragioni ancora poco chiarite.Harrison - Principi di medicina interna - McGraw-Hill In Italia il tumore esofageo è in costante diminuzione soprattutto nel sesso maschile, ma continua a prevalerne l'istotipo squamoso, che rappresenta il 60% circa di tutti i tumori dell'esofagoAIRTUM Working Group - I Tumori in Italia, Rapporto 2006. Epidemiologia e Prevenzione, 30 gennaio-febbraio 2006 supplemento 2.
Tipologia A seconda dell'epitelio di origine si hanno due tipi di carcinoma esofageo.
Carcinoma squamocellulare, originario dalle cellule epiteliali di pavimentazione. Si ritrova nel terzo inferiore, medio e superiore dell'esofago. Inizialmente si presenta come una depressione poi si sviluppa in forma vegetante. Rappresenta circa il 50% dei casi. Adenocarcinoma, derivante spesso dall'epitelio cilindrico dell'esofago di Barrett, soprattutto nell'esofago terminale (questo tipo istologico è ultimamente in aumento).
Sintomatologia
Solitamente sintomi importanti non si manifestano fintanto che il tumore non si è infiltrato oltre il 60% della circonferenza del tubo esofageo, momento in cui esso si può considerare già in fase avanzata. L'insorgenza dei sintomi è generalmente causata dal restringimento dell'esofago causata dalla presenza ostruttiva della massa tumorale.
Il primo e più comune sintomo è solitamente la difficoltà di deglutizione (disfagia), spesso appare inizialmente con i cibi solidi e poi con quelli più morbidi e con i liquidi. Vi è anche dolore nella deglutizione (odinofagia). La perdita di peso è spesso un sintomo piuttosto precoce per i casi di carcinoma a cellule squamose anche se di solito non lo è per l'adenocarcinoma. È comunque comune andare incontro ad una sostanziale perdita di peso a causa della riduzione dell'appetito e alla malnutrizione. Dolore dietro lo sterno o nella zona intorno allo stomaco viene spesso percepito come bruciore di stomaco. Un altro segno può essere un colpo di tosse insolitamente roca, dovuto alla massa tumorale che colpisce il nervo laringeo ricorrente.
La presenza del tumore può disturbare le normali contrazioni dell'esofago durante la deglutizione. Questo può portare a nausea e vomito, rigurgito di cibo e tosse. Esiste anche la possibilità di sviluppare polmonite ab ingestis, dovuta a cibo che entra nelle vie aeree attraverso fistole che possono svilupparsi tra l'esofago e la trachea. I primi segni di questa grave complicanza possono essere tosse mentre si beve o si mangia. La superficie del tumore può essere fragile e sanguinosa, causando vomito di sangue e anemia sideropenica. La compressione delle strutture locali si verifica nella malattia avanzata, portando a problemi come ostruzione delle vie aeree superiori e la sindrome della vena cava superiore. Può verificarsi ipercalcemia (calcio in eccesso nel sangue).
Se il tumore si è diffuso altrove, sintomi correlati alla malattia metastatica possono apparire. Siti comuni di diffusione includono i linfonodi sovraclaveari, il fegato, i polmoni e le ossa. Metastasi al fegato possono causare ittero e gonfiore addominale (ascite). Metastasi polmonari possono portare, tra gli altri sintomi, insufficienza respiratoria causata da un eccesso di liquido intorno ai polmoni (versamento pleurico) e dispnea.
Eziologia
I due tipi principali di tumore all'esofago (ovvero carcinoma a cellule squamose e adenocarcinoma) presentano distinti fattori di rischio. Il carcinoma a cellule squamose è più correlato allo stile di vita come il tabagismo e l'alcol. L'adenocarcinoma è stato invece collegato agli effetti a lungo termine del reflusso gastroesofageo. Il fumo di tabacco è comunque un fattore di rischio per entrambi i tipi. Inoltre, entrambi sono più comuni negli uomini e in coloro sopra i 60 anni di età.
Carcinoma a cellule squamose
I due principali fattori di rischio per il carcinoma a cellule squamose dell'esofago sono il tabacco (fumato o masticato) e le bevande alcoliche. La combinazione di tabacco e alcol ha un forte effetto sinergico. Alcuni dati suggeriscono che circa la metà di tutti i casi sono dovuti al tabacco e circa un terzo di alcol, mentre oltre tre quarti dei casi negli uomini sono dovuti alla combinazione dei due. I rischi associati con l'alcol sembrano essere legati al suo metabolita aldeide e alle mutazioni in alcuni enzimi connessi. Tali varianti metaboliche sono relativamente comuni in Asia.
Alti livelli di esposizione alimentare alle nitrosammine (composti chimici che si possono trovare sia nel fumo di tabacco che in alcuni prodotti alimentari) sembrano avere un fattore di rischio rilevante. Alimenti sfavorevoli sembrano coinvolgere l'esposizione alle nitrosammine attraverso salumi e carne alla brace, verdure sottaceto e un basso apporto di cibi freschi alla dieta. Altri fattori associati includono carenze nutrizionali, basso status socio-economico e scarsa igiene orale. La masticazione di noci di areca è un fattore di rischio importante in Asia.
Adenocarcinoma
Questo tipo di cancro esofageo si verifica da circa 7 a 10 volte più spesso negli uomini rispetto alle donne. Questo squilibrio può essere correlato alle caratteristiche e interazioni di altri fattori di rischio noti tra cui il reflusso acido esofageo e l'obesità.
Gli effetti erosivi a lungo termine del reflusso acido (una condizione molto comune, nota anche come malattia da reflusso gastroesofageo) sono stati fortemente correlati a questo tipo di cancro. Una condizione di questo tipo per un lungo periodo può indurre un cambiamento del tipo di tessuto) nella porzione inferiore dell'esofago in risposta alla erosione del suo rivestimento squamoso. Questo fenomeno, noto come esofago di Barrett, sembra apparire circa 20 anni più tardi nelle donne rispetto agli uomini, forse a causa di fattori ormonali. Il rischio di sviluppare adenocarcinoma in presenza di esofago di Barrett non è dimostrato, in passato questa correlazione era stata sopravvalutata.
L'obesità e il sovrappeso sembrano essere associati ad un aumento del rischio. L'associazione con l'obesità del tumore esofageo sembra essere più forte rispetto a qualsiasi altro tumore anche se le ragioni di ciò rimangono poco chiare. L'obesità addominale sembra essere di particolare rilevanza nonché con la malattia da reflusso esofageo e l'esofago di Barrett. Questo tipo di obesità è caratteristica degli uomini.
Nonostante la presenza di Helicobacter pylori, che interessa oltre la metà della popolazione mondiale, sia un importante fattore di rischio per il tumore allo stomaco, sembra che essa sia associata ad una riduzione delle probabilità di incorrere nell'adenocarcinoma esofageo di ben il 50%. La spiegazione biologica per tale effetto protettivo è alquanto incerta. Una possibile spiegazione è che alcuni ceppi di H. pylori riducono l'acidità di stomaco, riducendo in tal modo danni da malattia da reflusso esofageo. I tassi decrescenti di H. pylori nelle popolazioni occidentali negli ultimi decenni sono state proposti come una delle spiegazioni per il contestuale aumento dell'adenocarcinoma esofageo. La diminuzione registrata è dovuta ad una migliore igiene, per esempio attraverso una maggiore refrigerazione degli alimenti e a gruppi familiari meno affollati.
Gli ormoni femminili possono anche avere un effetto protettivo, in quanto l'adenocarcinoma esofageo non è solo molto meno comune nelle donne, ma si sviluppa più tardi nella vita rispetto agli uomini. Anche se gli studi di molti fattori riproduttivi non hanno prodotto un quadro chiaro, il rischio sembra diminuire per le madri che hanno allattato.
Il fumo di tabacco aumenta il rischio, ma l'incremento del rischio per l'adenocarcinoma esofageo è ben poca cosa rispetto a quello per il carcinoma a cellule squamose.
Condizioni correlate
Tumore della testa e del collo sono associati a tumori nella regione circostante, tra carcinomi esofagei a cellule squamose, a causa dell'esposizione regionale a lungo termine del cancerogeno.