Lasma (dal greco antico , ásthma, "affanno") è una sindrome caratterizzata da aumento delle resistenze presenti nelle vie aeree, a seguito di spasmi della muscolatura bronchiale, spesso associato ad edema della mucosa e aumento delle secrezioni. La causa scatenante è solitamente una reazione allergica a seguito di sensibilizzazione della mucosa da allergeni. Si presenta in forma accessuale, con periodi asintomatici alternati a periodi di crisi. Talvolta decorre in forma cronica.
Nel linguaggio comune la parola viene utilizzata come sinonimo di "dispnea" o "mancanza di respiro", anche se di origine completamente diversa dal vero asma bronchiale: ad esempio, nella vecchia definizione dello scompenso cardiaco acuto si parlava appunto di "asma cardiaco" che nulla ha a che fare con l'infiammazione dei bronchi.
Epidemiologia e storia
L'asma è stata riconosciuta come entità nosologica in Egitto, dove veniva trattata somministrando una miscela di incenso conosciuta come kyphi. È stata ufficialmente identificata come una specifica patologia dell'apparato respiratorio da Ippocrate di Coo, intorno al 450 a.C., con la parola greca che significa "ansimante" e che costituisce l'etimologia del nome moderno. Nel 200 a.C. si riteneva essere almeno in parte legata alle emozioni.
Nel 1873, uno dei primi documenti della medicina moderna in materia ha cercato di spiegare la fisiopatologia della malattia, mentre uno nel 1872 ha concluso che l'asma poteva essere curata strofinando il petto con linimento cloroformio. Nel 1880, le cure mediche includevano la somministrazione di dosi per via endovenosa di un farmaco chiamato pilocarpina. Nel 1886, Bosworth teorizzò una correlazione tra asma e febbre da fieno. L'adrenalina venne utilizzata come trattamento per l'asma per la prima volta nel 1905. I corticosteroidi per via orale iniziarono a essere utilizzati per questa condizione nel 1950, mentre i corticosteroidi per via inalatoria e β2-agonisti selettivi a breve azione iniziarono a essere di largo impiego nel 1960.
Durante gli anni Trenta e anni Cinquanta, l'asma era conosciuta come una delle "sette malattie psicosomatiche". La sua causa era considerata psicologica e il trattamento spesso era basato sulla psicoanalisi. Poiché gli psicoanalisti interpretavano il rantolo asmatico come il grido soppresso del bambino per la madre, consideravano il trattamento della depressione come particolarmente importante per le persone affette da tale patologia.
Nel 2011, 235- persone erano affette da asma nel mondo,. e circa persone muoiono ogni anno a causa della malattia.. Le cifre variano da un paese all'altro con una prevalenza tra l'1% e il 18%. È più comune nei paesi sviluppati rispetto ai paesi in via di sviluppo. Si notano tassi più bassi in Asia, Europa orientale e Africa. All'interno dei paesi sviluppati è più comune tra coloro che sono economicamente svantaggiati, mentre al contrario nei paesi in via di sviluppo è più comune nella fascia di popolazione più abbiente. La ragione di queste differenze non è ben nota. I paesi a reddito medio-basso costituiscono oltre l'80% della mortalità.
Il tasso globale di asma è aumentato in modo significativo tra il 1960 e il 2008 ed essa è stata riconosciuta come un importante problema di sanità pubblica dal 1970. Il tasso di asma si è stabilizzato nel mondo sviluppato a partire dalla metà degli anni 1990, con recenti aumenti soprattutto nei paesi in via di sviluppo. L'asma colpisce circa il 7% della popolazione negli Stati Uniti e il 5% delle persone nel Regno Unito. Canada, Australia e Nuova Zelanda hanno tassi di circa il 14-15%.
L'asma può insorgere a qualsiasi età, ma il picco d'incidenza si verifica a 3 anni. Nell'infanzia i maschi ne sono doppiamente soggetti rispetto alle femmine, ma negli adulti non c'è differenza significativa. Buona parte dei soggetti asmatici nell'infanzia diventano asintomatici nell'adolescenza o in età adulta, ma talvolta la sintomatologia non scompare, oppure ricompare in età adulta, soprattutto nei casi di asma grave. Negli adulti la sintomatologia tende a cronicizzare e i soggetti raramente tornano asintomatici. La gravità dell'asma rimane stabile nel corso del tempo, per cui è raro assistere a forme di asma lieve che sfociano in asma grave: i soggetti con asma severo lo sono di norma sin dal principio.
Patologie correlate Alcune patologie si verificano più frequentemente nei pazienti con asma, compresa la malattia da reflusso gastro-esofageo, la rinosinusite e l'apnea ostruttiva del sonno.
Anche i disturbi psicologici appaiono più comunemente, con i disturbi d'ansia che si verificano tra il 16% e il 52% degli asmatici e i disturbi dell'umore tra il 14% e il 41%. Tuttavia, non è noto se l'asma provochi problemi psicologici o se i problemi psicologici portino ad asma.
Coloro che soffrono d'asma, soprattutto se di un tipo scarsamente controllato, sono ad alto rischio di reazioni avverse ai mezzi di contrasto utilizzati nelle indagini radiologiche.
Eziologia e generalità I fattori di rischio per l'asma sono numerosi, hanno origine genetica e ambientale e ognuno può contribuire con peso differente nella manifestazione della patologia. I principali sono predisposizione genetica, allergie, infezioni, dieta, condizioni igieniche, inquinamento dell'aria e attività fisica. Vi giocano un ruolo importante numerose cellule, in particolare i mastociti, i granulociti eosinofili e i linfociti T.
Nei soggetti predisposti questa infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante e fischiante, difficoltà respiratoria, senso di costrizione toracica e tosse. Tali episodi si presentano generalmente "a crisi" lasciando periodi di relativo benessere fra una crisi e l'altra. I sintomi elencati sono di solito associati con diffusa, ma variabile broncorestrizione reversibile dopo terapia con broncodilatatori o spontaneamente. L'infiammazione provoca anche un aumento della risposta delle vie aeree a numerosi stimoli più o meno specifici. I sintomi infine non sono sufficienti da soli per diagnosticare l'asma, perché potrebbero essere indotti da altre patologie quali bronchiti, enfisema, scompenso cardiaco e anemia. A differenza della definizione riportata nei testi degli anni settanta e ottanta, che facevano riferimento unicamente alle modificazioni funzionali e quindi al broncospasmo, l'attuale definizione sottolinea il ruolo determinante dell'infiammazione nella genesi dei sintomi e delle alterazioni funzionali. Questo dato ha un risvolto terapeutico importante ponendo i farmaci antinfiammatori come cardine della terapia.
Fattori genetici + Interazione CD14-endotossine su individui CD14 SNP C-159T Livello di endotossine genotipo CC genotipo TT Alta esposizione Basso rischio Alto rischio Bassa esposizione Alto rischio Basso rischio La storia familiare è un fattore di rischio per l'asma, e molti geni differenti sono implicati. Se un gemello omozigote è colpito, la probabilità che l'altro possa avere la malattia è di circa il 25%.
Alla fine del 2005, 25 geni erano stati associati alla malattia asmatica in sei o più popolazioni separate, tra cui: GSTM1, IL10, CTLA-4, SPINK5, LTC4S, IL4R e ADAM33. Molti di questi geni sono collegati al sistema immunitario o al processo di modulazione dell'infiammazione. Tuttavia i numerosi studi su questa lista di geni non hanno portato a risultati coerenti in tutte le popolazioni esaminate.
Nel 2006, più di 100 geni sono stati associati con l'asma in uno studio di associazione genetica.
Alcune varianti genetiche possono causare asma quando vengono combinate con specifiche esposizioni ambientali. Un esempio specifico è un polimorfismo di singolo nucleotide nella regione CD14 e l'esposizione alle endotossine batteriche. L'esposizione alle endotossine può provenire da diverse fonti ambientali, tra cui il fumo di tabacco, i cani e le aziende agricole.
Il rischio di asma, quindi, è determinato sia da fattori genetici personali che dal livello di esposizione alle endotossine.
Fattori ambientali È costituita dalla produzione di anticorpi della classe delle IgE da parte delle plasmacellule che attivano principalmente mastociti in risposta a specifici allergeni che nel soggetto non affetto da atopia non inducono alcuna risposta da parte del sistema immunitario.
La maggior parte dei pazienti che ne soffrono presentano altre condizioni atopiche, principalmente rinite allergica e dermatite atopica.
Gli aeroallergeni che predispongono all'asma sono proteine, generalmente proteasi. Le più comuni sono i pollini, forfora di cane e gatto, acari e roditori. Malgrado l'asmatico debba evitare l'esposizione agli allergeni, la mancata esposizione a essi da parte di pazienti non asmatici durante l'infanzia non riduce il rischio di sviluppare asma. L'esposizione precoce ad alcuni allergeni può invece indurre tolleranza che a sua volta esercita un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo di atopia. Pur essendo il fattore più importante non è certamente l'unico dato che l'atopia, presente nel 40-50% della popolazione, non basta da sola a giustificare il 4% della popolazione mondiale affetta da asma.
La teoria dell'igiene Anche l'igiene, quando eccessiva, può essere un fattore di rischio. La mancata esposizione a infezioni batteriche, virali e parassitarie, a endotossine e allergeni nell'infanzia sembra favorire risposte immunitarie di tipo TH2 perché conserva queste cellule; in caso contrario tende a essere dominante una risposta di tipo TH1. Per questo motivo i bambini cresciuti in ambienti fortemente urbanizzati tendono a essere più soggetti ad asma e allergie rispetto a coloro che hanno passato l'infanzia in aree poco urbanizzate.
Alimentazione L'alimentazione è un fattore di rischio discusso e controverso. Diete povere di antiossidanti come vitamine (gruppo B e C in particolare), oligoelementi (selenio, zinco, magnesio) e acidi grassi polinsaturi omega-3 sono correlate a un maggior rischio di sviluppare asma, così come l'eccessivo consumo di sodio e di omega-6.
Comorbidità Una triade composta da eczema atopico, rinite allergica e asma prende il nome di atopia. Il più forte fattore di rischio per lo sviluppo dell'asma è una storia di malattia atopica.. L'asma, infatti, si verifica a una velocità molto maggiore in coloro che hanno o un eczema o la rinite allergica..
L'asma è stato associato con la sindrome di Churg-Strauss, una malattia autoimmune che comporta vasculite. Gli individui con alcuni tipi di orticaria possono presentare anche i sintomi di asma.
Vi è una correlazione tra l'obesità e il rischio di incorrere in attacchi di asma. Diversi fattori possono essere in gioco, compresa la ridotta funzione respiratoria causata dall'accumulo di grasso e il fatto che il tessuto adiposo porti a uno stato pro-infiammatorio.
Le infezioni sono spesso responsabili di riacutizzazioni asmatiche, ma non è chiaro se abbiano un ruolo nella sua eziologia. Gli agenti infettivi ritenuti possibili responsabili dello sviluppo d'asma grave sono batteri del genere Chlamydia e Mycoplasma e il virus respiratorio sinciziale. Tra gli agenti chimici, il disocianato toluene e l'anidride trimetilica.
Farmaci Farmaci beta-bloccanti come il propranololo possono scatenare l'asma in coloro che ne sono sensibili. Cardioselettivi beta-bloccanti, tuttavia, sembrano sicuri nei pazienti con malattia lieve o moderata. Altri farmaci che possono causare problemi sono quelli appartenenti alle famiglie degli ASA, dei FANS e degli ACE-inibitori.
Patogenesi L'asma può essere una conseguenza della sindrome rinobronchiale delle alte vie aeree. La principale alterazione fisiopatologica che determina lo stato funzionale e la sintomatologia del paziente asmatico è la riduzione del calibro delle vie aeree indotta da sei meccanismi fondamentali: contrazione della muscolatura liscia bronchiale, edema (gonfiore della mucosa che riveste i bronchi) e infiammazione con conseguente congestione della parete bronchiale,