Aneurisma dell'aorta addominale

Laneurisma dell'aorta addominale (AAA) è una dilatazione anomala localizzata nell'aorta addominale tale che il diametro è maggiore di 3 cm o più del 50% rispetto al normale.

Solitamente tale condizione non comporta nessun sintomo eccetto quando l'aneurisma si rompe o si trombizza ostruendosi. Talvolta si può accusare dolore addominale, dolore alla schiena o alle gambe.

Gli aneurismi di grandi dimensioni possono essere talvolta sentiti premendo sull'addome. La rottura può causare un forte dolore addominale o alla schiena, una bassa pressione arteriosa o una repentina perdita di coscienza.

Gli AAA si verificano più comunemente in coloro che hanno superato i 50 anni di età, nel sesso maschile e tra coloro che hanno una storia familiare della condizione. Altri fattori di rischio sono il fumo, l'alta pressione sanguigna e altre malattie del cuore o dei vasi sanguigni. Condizioni genetiche che aumentano il rischio, includono la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos. Gli AAA sono la forma più comune di aneurisma aortico. Circa l'85% si verifica nel tratto dell'aorta sotto i reni e il restante sopra o a livello dei reni. Negli Stati Uniti agli uomini tra i 65 e i 75 anni fumatori o ex fumatori viene raccomandato uno screening mediante ecografia. Nel Regno Unito lo screening è consigliato a tutti gli uomini sopra i 65 anni. Una volta che viene identificato un aneurisma, in genere, si decide di eseguire altre ecografie ad intervalli regolati per controllare l'evoluzione.

Altri metodi possono includere un trattamento dell'ipertensione, dell'ipercolesterolemia ed evitare di essere in sovrappeso. Il ricorso alla chirurgia è solitamente consigliata in coloro che hanno un aneurisma di dimensioni maggiori a 5,5 centimetri negli uomini e maggiori a 5,0 centimetri nelle donne. Altri motivi che consigliano l'intervento sono la presenza di sintomi e un rapido aumento delle sue dimensioni. L'operazione chirurgica può essere a torace aperto o tramite una riparazione endovascolare dell'aneurisma. Rispetto alla chirurgia a aperta, l'approccio endovascolare comporta un minor rischio di morte a breve termine e di una degenza ospedaliera più breve, ma non può essere sempre un'opzione attuabile. Non sembra esserci una differenza nei risultati a lungo termine tra le due metodiche. Tuttavia, sembra che con la procedura endovascolare vi sia una maggiore necessità di ripetere l'intervento.

Nel corso del 2013, gli aneurismi aortici hanno provocato decessi, un dato in crescita rispetto ai registrati nel 1990. Nei soli Stati Uniti nel 2009, gli AAA hanno causato tra i e decessi.

Storia

Le prime notizie storiche riguardanti l'aneurisma dell'aorta addominale vengono dalla Roma antica del II secolo d.C., quando il chirurgo greco Antillo cercò di trattarlo con una legatura prossimale e distale seguita da una incisione centrale e con la rimozione di materiale trombotico dall'aneurisma. Tuttavia, i tentativi di trattare chirurgicamente la condizione non hanno avuto successo fino al 1923, quando Rudolph Matas eseguì la prima legatura aortica di successo su un essere umano. Altri metodi utilizzati con risultati positivi inclusero l'avvolgimento dell'aorta con cellophane di polietilene che induce fibrosi e limita la crescita dell'aneurisma. Albert Einstein è stato operato da Rudolph Nissen nel 1949 con l'utilizzo di questa tecnica ed è sopravvissuto fino a cinque anni dopo l'operazione: anche il suo decesso è dovuto alla rottura dell'aneurisma.Famous Patients, Famous Operations, 2002 — Part 3: The Case of the Scientist with a Pulsating Mass from Medscape Surgery La riparazione dell'aneurisma per via endovascolare è stata eseguita per la prima volta alla fine del 1980 ed è stato ampiamente adottata nei decenni successivi. La riparazione endovascolare fu usata per il trattamento della rottura di un aneurisma a Nottingham nel 1994.

Epidemiologia

Negli USA, ogni anno muoiono circa 15,000 persone a causa della rottura di un aneurisma dell'aortaCreager, MA, Halperin, JL, Whittemore, AD. Aneurysmal disease of the aorta and its branches. In: Vascular Medicine, Loscalzo, J, Creager, MA, Dzau, VJ (Ed), Little, Brown, New York, 1996, p. 901, con una netta predilezione per il sesso maschile.Treska V. et al.:Aneuryzma břišní aorty, Prague, 1999, ISBN 80-7169-724-9 Il picco di incidenza negli uomini si ha intorno ai 70 anni di età, mentre molti studi condottieMedicine - 3443 - Abdominal Aortic Aneurysm dimostrano che la prevalenza di AAA negli uomini di 60 anni è di circa il 2-6%, con un'altissima differenza tra i fumatori e i non fumatori (8 a 1) e tra sesso maschile e sesso femminile (4-6 a 1). La rottura di un AAA avviene nel 1-3% dei soggetti di sesso maschile di età uguale o superiore ai 65 anni, con una mortalità del 70-95%.

Eziologia

Le cause esatte del processo degenerativo rimangono ancora in parte sconosciute. Tuttavia vi sono alcuni fattori di rischio ben definiti.

Tabagismo: Oltre il 90% delle persone che sviluppano AAA hanno fumato tabacco in un periodo della propria vita. Ipertensione e alcolismo: L'infiammazione causata dal prolungamento dell'assunzione di bevande alcoliche e dagli effetti dell'ipertensione che possono portare a emorroidi, varici esofagee e altre condizioni mediche sono situazioni ritenute di poter causare a lungo termine un aneurisma dell'aorta addominale. Influenza genetica: il fattore genetico è importante. L'aneurisma risulta essere più comune da 4 a 6 volte negli uomini che hanno un parente che ha sofferto dello stesso problema. L'alto tasso di familiarità è maggiormente evidente negli uomini. Vi sono diverse ipotesi circa quale sia l'esatto disordine genetico che causi questo aumento del rischio. Si ritiene che la deficienza dell'alfa 1-antitripsina possa essere un fattore cruciale; altri studi propongono a favore dell'ipotesi di una mutazione genetica legata al cromosoma X che potrebbe spiegare la bassa incidenza nelle femmine eterozigote. Altre ipotesi di una eziologia genetica sono state formulate. Disordini relativi al tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos, sono state fortemente correlate con l'AAA. Anche la policondrite ricorrente e pseudoxantoma elastico possono causare un aneurisma aortico addominale. Aterosclerosi: Per lungo tempo l'ateroscelrosi è stata considerata esser causa dell'AAA, poiché le pareti dell'aneurisma sono spesso colpite pesantemente dalla condizione. Tuttavia, questa ipotesi non può essere utilizzata per spiegare il difetto iniziale e lo sviluppo dell'occlusione che si osserva durante il processo. Altre possibili cause dello sviluppo di un AAA includono: infezioni, traumi e arterite.

Anatomia patologica

Il calibro dell'aorta sottoaddominale è 1,5-2 cm; quando è maggiore di una volta e mezzo questo valore (quindi 3 cm) si parla di aneurisma; se è compresa tra 2 e 3 cm si parla di ectasia.

Gli aneurismi dell'aorta addominale si localizzano generalmente distalmente alla biforcazione delle arterie renali e possono assumere un aspetto sacculato o fusiforme. Il diametro può raggiungere anche i 15 cm con una lunghezza variabile fino a 25 cm.

Se il processo patologico si continua caudalmente si può avere l'interessamento aneurismatico delle arterie iliache. Possono inoltre essere distinti 2 ulteriori tipi di AAA: gli aneurismi infiammatori dell'aorta addominali, caratterizzati da fibrosi e infiltrazione macrofagica ad eziologia ignota e gli aneurismi micotici dell'aorta addominale in cui la placca ateromasica viene infettata da microrganismi circolanti come la Salmonella, provocando un indebolimento della tonaca media e un'accelerazione del processo aneurismatico.

Fisiopatologia e patogenesi

L'aorta addominale è la più coinvolta dall'aneurisma. Tale reperto può essere spiegato in base alle precipue condizioni idrodinamiche che caratterizzano il flusso ematico attraverso il segmento addominale dell'aorta. Condizioni genetiche La sindrome di Marfan aumenta il rischio di AAA, in accordo con la maggiore lassità del tessuto connettivo che caratterizza questi soggetti. Inoltre, soprattutto negli individui di genere maschile, si può riconoscere una certa familiarità per gli eventi critici aneurismatici

Condizioni emodinamiche

Il flusso nell'aorta toracica e nella prima sezione dell'aorta addominale è un flusso laminare, in accordo con la previsione stabilita dal calcolo del numero di Reynolds. Tuttavia, si può facilmente prevedere che distalmente alle arterie renali, che accolgono il 20% della gittata cardiaca, vi sia un certo grado di flusso turbolento provocato dallo scompaginamento operato dalla biforcazione di tali vasi sulle lamine di flusso(vedi immagine). Il flusso turbolento che si genera nella porzione distale alla biforcazione delle arterie renali rende disarmonico lo sviluppo della pressione idrostatica operata dalla colonna ematica; in particolare, un flusso turbolento genera una pressione sulla parete di svariate volte superiore rispetto a quella operata dalla flusso laminare, condizione che predispone e sostiene lo sfiancamento delle pareti aortiche. Non solo; mano a mano che il diametro in aorta aumenta, si ha un aumento della tensione radiale esercitata dalla pressione sanguigna in accordo con la legge di LaplaceNella legge di Laplace si sostiene che la tensione radiale esercitata sulla parete è direttamente proporzionale alla pressione interna e al raggio della sezione in analisi.. Si consideri inoltre che con l'aumento del diametro del vaso, viene consensualmente ad aumentare una variabile che condiziona positivamente il numero di Reynolds; questo porta ad una turbolenza sempre maggiore, con progressione della malattia vascolare.

Condizioni anatomiche La parete dell'aorta è vascolarizzata da capillari (vasa vasorum) che diminuiscono nel tratto sottorenale, che quindi risulta essere meno vascolarizzato. Con il tempo questo tratto è maggiormente predisposto a sclerosi con conseguente ulteriore diminuzione della perfusione (soprattutto per fattori di rischio quali diabete, ipertensione) e maggiore predisposizione allo sfiancamento.

Aterosclerosi Per le precipue condizioni idrodinamiche che caratterizzano la circolazione all'interno dell'aorta addominale, questo tratto è maggiormente predisposto a fenomeni aterosclerotici che possono combinarsi in varia misura con un terreno genetico predisponente come in deficit di inibitori delle metalloproteinasi. L'aterosclerosi, oltre a provocare una riduzione della compliance aortica (un vaso più rigido e meno elastico non asseconda la pressione e tende a rompersi), è una condizione di rischio per lo sviluppo di trombosi che tendono a rivestire le pareti dell'aorta stessa.

Clinica

Segni e sintomi

L'aneurisma dell'aorta addominale è quasi sempre asintomatico; tuttavia se essi si espandono oltre una certa dimensione, possono portare dolore al torace, alla schiena o allo scroto ed essere visti durante un esame obiettivo come una massa pulsante in tutte le direzioni nella zona ombelicale sinistra. Quando un aneurisma diventa sintomatico, la sua rottura diviene probabile e quindi viene solitamente presa in considerazione l'indicazione chirurgica. La rottura dell'aneurisma si manifesta con nausea, talora vomito e dolore addominale diffuso che precedono la comparsa di una situazione di shock ipovolemico che, se non adeguatamente e tempestivamente trattato, porta rapidamente verso lexitus.

Oltre alla rottura, le complicazioni possono essere una embolizzazione periferica, l'occlusione aortica acuta e la formazione di una fistola aorto-cavale (tra l'aorta e la vena cava inferiore) o aorto-duodenale (tra l'aorta e il duodeno). Un soffio continuo con rinforzo sistolico può essere auscultato nel caso di stenosi arteriosa renale o viscerale.

Rottura aortica