Diabete mellito di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 (chiamato anche comunemente diabete senile, diabete dell'adulto o anche diabete insulino-resistente) è una malattia metabolica caratterizzata da glicemia alta in un contesto di insulino-resistenza e insulino-deficienza relativa. Si differenzia dal diabete mellito di tipo 1, in cui vi è una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle isole di Langerhans del pancreas.

Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 90% dei casi di diabete, con il restante 10% dovuto principalmente al diabete mellito tipo 1 e al diabete gestazionale. L'obesità è considerata la causa principale di diabete di tipo 2 nei soggetti che sono geneticamente predisposti alla malattia.

Il diabete di tipo 2 viene trattato inizialmente con l'aumento dell'esercizio fisico e con modifiche nella dieta. Se, tramite queste misure, i livelli di glucosio nel sangue non vengono adeguatamente controllati, può rendersi necessaria la somministrazione di farmaci, come la metformina o l'insulina. Nei pazienti che necessitano di insulina, solitamente, vi è l'obbligo di controllare regolarmente i livelli di zucchero nel sangue. Una tecnica di controllo della glicemia, di relativa recente introduzione, fa riferimento all'Ambulatory Glucose Profile.

I tassi di diabete sono aumentati notevolmente negli ultimi decenni, in parallelo con la crescita dell'obesità. Nel 2016 erano circa 422 milioni le persone affette dalla condizione, rispetto ai circa 285 milioni nel 2010 e ai 100 milioni registrati nel 1980. Le complicanze a lungo termine causate dall'eccessiva presenza di glucosio nel sangue possono includere: malattie cardiache, ictus, retinopatia diabetica, insufficienza renale, che può richiedere la dialisi, e scarsa circolazione sanguigna negli arti, che porta ad amputazioni. La complicazione acuta di chetoacidosi diabetica, una caratteristica del diabete di tipo 1, è rara. Tuttavia possono verificarsi casi di coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico.

Storia

Il diabete fu una delle prime malattie descritte nella storia. Appare già in un manoscritto egiziano, datato intorno al 1500 a.C., in cui si parla di uno "svuotamento troppo grande delle urine". I primi casi descritti sono da ritenersi di diabete mellito di tipo 1. I medici indiani, intorno allo stesso periodo, individuarono la malattia e la classificarono come madhumeha o come urina dolce, notando che l'urina attirava le formiche. Il termine "diabete" è stato utilizzato per la prima volta nel 230 a.C. dal greco Apollonio di Menfi. La malattia si verificò raramente durante il periodo dell'impero romano, con Galeno che annotò di aver osservato soltanto due casi nel corso della sua carriera. Il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2 sono stati distinti come due diverse condizioni mediche dai medici indiani Sushruta e Charaka, che associarono il tipo 1 ai giovani e il tipo 2 agli individui in sovrappeso. Il termine "mellito" o "di miele" è stato aggiunto dal britannico John Rolle alla fine del XVIII secolo per differenziare la condizione dal diabete insipido, che è pure associato ad una frequente minzione. Un trattamento efficace non è stato sviluppato fino alla prima metà del XX secolo, quando, nel 1921, i canadesi Frederick Banting e Charles Herbert Best scoprirono l'insulina. Nel 1940 venne messa a punto l'insulina a lunga durata di azione.

Epidemiologia

Nel 2010 è stato stimato che nel mondo vi fossero 285 milioni di persone affette da diabete di tipo 2 e che costituissero circa il 90% dei casi di diabete. Ciò equivale a circa il 6% della popolazione adulta mondiale. Il diabete è comune sia nei paesi sviluppati, che in quelli in via di sviluppo. Tuttavia è raro nel mondo sottosviluppato. Le donne sembrano essere a maggior rischio, come alcuni gruppi etnici, come sud-asiatici, abitanti delle isole del Pacifico, latinos e nativi americani. Questo può essere dovuto ad una maggiore sensibilità a uno stile di vita occidentale. Tradizionalmente considerata una malattia degli adulti, il diabete di tipo 2 è sempre più spesso diagnosticato nei bambini, in parallelo con l'aumento dei tassi di obesità. Negli adolescenti statunitensi, il diabete di tipo 2 viene ormai diagnosticato con una frequenza simile al diabete di tipo 1.

I tassi di diabete registrati nel 1985 sono stati stimati a 30 milioni, in aumento a 135 milioni nel 1995 e 217 milioni nel 2005. Tale incremento si ritiene sia dovuto principalmente all'invecchiamento della popolazione mondiale, alla diminuzione dell'esercizio fisico ed ai tassi crescenti di obesità. Nel 2000, i cinque paesi con il maggior numero di affetti da diabete erano l'India (31,7 milioni), la Cina (20,8 milioni), gli Stati Uniti d'America (17,7 milioni), l'Indonesia (8,4 milioni) e il Giappone (6,8 milioni). L'Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce il diabete come un'epidemia globale.

Eziologia Lo sviluppo del diabete di tipo 2 è causato da una combinazione tra lo stile di vita, endocrinopatie e fattori genetici. Mentre alcuni fattori, come la dieta e l'obesità, sono sotto controllo del paziente, l'invecchiamento, il sesso e la genetica non lo sono. La mancanza di sonno è stata associata allo sviluppo di diabete di tipo 2. Si ritiene che ciò agisca attraverso il suo effetto sul metabolismo. Lo stato nutrizionale della madre durante lo sviluppo fetale può svolgere un ruolo nella malattia nel nascituro con un meccanismo proposto riguardante l'alterazione della metilazione del DNA.

Stile di vita Un certo numero di fattori correlati allo stile di vita sono noti per essere collegati allo sviluppo del diabete di tipo 2 tra cui: l'obesità (definita da un indice di massa corporea superiore a 30), mancanza di attività fisica, cattiva alimentazione, stress e l'urbanizzazione. L'eccesso di grasso corporeo è associato al 30 % dei casi nei pazienti cinesi e giapponesi, nel 60-80 % dei casi in quelli di origine europea e africana e nel 100 % degli indiani Pima e degli abitanti delle isole dell'Oceano Pacifico. Coloro che non sono obesi spesso hanno comunque un elevato rapporto vita-fianchi. Anche i fattori alimentari influenzano il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2. Il consumo eccessivo di zucchero, spesso tramite bevande zuccherate, viene associato ad un aumento del rischio. Il tipo di grassi assunti nell'alimentazione è importante: i grassi saturi e gli acidi grassi trans aumentano il rischio, mentre i grassi polinsaturi e monoinsaturi lo diminuiscono. Mangiare molto riso bianco sembra svolgere un ruolo nell'aumento del rischio.

Genetica La maggior parte dei casi di diabete coinvolge molti geni, ognuno dei quali può dare un piccolo contributo a una maggiore probabilità di diventare un diabetico di tipo 2. Se un gemello ha il diabete, il rischio per l'altro fratello di svilupparlo durante la sua vita è superiore al 90 %, mentre per gli altri fratelli non gemelli è del 25-50 %. Al 2011, sono stati trovati più di 36 geni che contribuiscono al rischio di diabete di tipo 2. Tutti questi geni rappresentano insieme ancora solo il 10 % della totale componente ereditaria della malattia. L'allele TCF7L2, ad esempio, aumenta il rischio di sviluppare il diabete di 1,5 volte ed è quello che maggiormente influisce. La maggior parte dei geni correlati al diabete sono coinvolti in funzioni delle cellule β.

Ci sono una serie di rari casi di diabete che insorgono a causa di un'anomalia in un singolo gene (note come forme monogeniche di diabete o di "altri tipi specifici di diabete"). Questi includono, tra gli altri, il Maturity onset diabetes of the young, (MODY), la sindrome di Donohue e la sindrome di Rabson-Mendenhall. Il diabete MODY costituisce dall'1% al 5% di tutti i casi di diabete nei giovani.

Stato di salute Vi sono un certo numero di farmaci e problemi di salute che possono predisporre un soggetto al diabete. Alcuni di questi farmaci comprendono: glucocorticoidi, tiazidici, beta-bloccanti, antipsicotici atipici e le statine. Le donne che hanno sofferto di diabete gestazionale sono ad un rischio maggiore di sviluppare diabete di tipo 2. Altri problemi di salute correlati allo sviluppo della patologia includono: acromegalia, sindrome di Cushing, ipertiroidismo, feocromocitoma. Alcuni tumori, come i glucagonomi, e il deficit di testosterone sono associati al diabete di tipo 2.

Patogenesi Il diabete di tipo 2 è dovuto sia all'insufficiente produzione d'insulina dalle cellule β del pancreas che all'insulinoresistenza, cioè alla scarsa sensibilità delle cellule all'azione dell'insulina. Nel fegato, l'insulina sopprime normalmente il rilascio di glucosio; tuttavia, nella condizione d'insulino-resistenza, il fegato rilascia impropriamente glucosio nel sangue. La percentuale delle cellule beta non funzionanti differenzia la gravità della malattia.

Inizialmente il fisico reagisce all'insulinoresistenza e tiene sotto controllo la glicemia aumentando la sintesi di insulina, dopo un certo tempo però questo meccanismo cede e anche la sintesi insulinica diminuisce, ponendo le basi all'insorgenza del diabete mellito.

Altri meccanismi, potenzialmente importanti, associati al diabete di tipo 2 e all'insulino-resistenza, sono una maggiore ripartizione dei lipidi nelle cellule adipose, la mancanza di incretine, bassi livelli di ormoni che aumentano la sensibilità all'insulina (es. testosterone, estrogeni, fattori di crescita insulino-simili etc.), elevati livelli di ormoni che inibiscono l'azione insulinica (es. glucocorticoidi, glucagone, mineralcorticoidi, adrenalina etc.), aumento della ritenzione di acqua e sale dai reni e regolamentazione inadeguata di metabolismo da parte del sistema nervoso centrale. Tuttavia spesso l'insulinoresistenza può anche portare, per meccanismi di feedback, alla riduzione della secrezione d'insulina dalle cellule beta pancreatiche.

Molti sono i geni, gli alleli e le combinazioni alleliche che favoriscono l'insorgenza del diabete mellito, si possono citare per esempio diversi appartenenti alla famiglia genica delle lipasi, diversi recettori dell'adrenalina, svariati alleli dei recettori dell'insulina etc.

Complicanze Il diabete di tipo 2 è una malattia cronica, associata a un'aspettativa di vita di dieci anni minore rispetto alla media. Questo è in parte dovuto a una serie di complicanze alle quali la malattia è correlata, tra cui un rischio da due a quattro volte maggiore d'incorrere in malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica e ictus), un aumento di 20 volte delle probabilità di dover subire un'amputazione degli arti inferiori e l'aumento della probabilità di necessitare di un'ospedalizzazione. Nel mondo sviluppato, il diabete di tipo 2 è la più grande causa non-traumatica di cecità e insufficienza renale. La condizione è stata anche associata a un aumento del rischio di disfunzione cognitiva e di demenza, come nella malattia di Alzheimer e nella demenza vascolare. Altre complicazioni includono la cosiddetta acanthosis nigricans, disfunzioni sessuali e frequenti infezioni.

Clinica Segni e sintomi

I sintomi classici del diabete sono poliuria (minzione frequente), polidipsia (aumento della sete), iperfagia e perdita di peso.. Altri disturbi comunemente associati a questa malattia sono astenia cronica, disfunzione erettile, ipogonadismo, infezioni alle vie urinarie, prurito, vista offuscata, neuropatia periferica, ricorrenti infezioni vaginali.

Molte persone non presentano sintomi evidenti durante i primi anni e l'eventuale diagnosi viene fatta con test di routine. Le persone con diabete mellito tipo 2 possono raramente presentarsi con coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico (una presenza di glucosio nel sangue molto elevata, associata ad una diminuzione del livello di coscienza e ipotensione).

Diagnosi