__NOTOC__ Per colesterolemia si intende la concentrazione del colesterolo nel plasma. Poiché il colesterolo, a causa della sua insolubilità in acqua, circola esclusivamente incorporato nelle lipoproteine plasmatiche, la colesterolemia viene distinta in colesterolemia totale (TC), colesterolemia LDL, colesterolemia non-HDL (TC - HDL) e colesterolemia HDL. Livelli elevati dei primi tre parametri sono considerati dannosi per la salute, mentre alla colesterolemia HDL è riconosciuto un ruolo protettivo. Il colesterolo non-HDL include VLDL, IDL e LDL; in generale i livelli plasmatici del colesterolo non-HDL corrispondono al valore delle LDL + 30 mg/dl. Valori eccessivi di colesterolemia costituiscono uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (CV).
Valori di riferimento
I valori di riferimento (o valori normali) per i parametri medici vengono normalmente rilevati da un campione di persone sane. Del parametro rilevato si determinano la media aritmetica semplice m e la deviazione standard , una misura della dispersione dei singoli valori. Il valore di riferimento corrisponde di solito a m±2, valore che include circa il 97% della popolazione: in generale, l'intervallo di valori considerati normali è compreso tra il 2,5 percentile e il 97,5 percentile. Il caso del colesterolo fa però eccezione.
Esempio: per l'intera popolazione tedesca è m=210, =30; perciò l'intervallo di valori normali sarà 210 +/- 60 ovvero da 150 a 270 mg/dl. Poiché questi valori "normali" sono eccessivamente alti, per la determinazione dei livelli ottimali di colesterolemia nella Consensus Conference del 1984 e nelle successive linee guida ATP (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel) si è preferito seguire il criterio del rischio di malattia coronarica (coronary heart disease o CHD), per cui sono considerati elevati quei valori per i quali il rischio coronarico è elevato. Il Pschyrembel, la "bibbia" dei medici tedeschi, dà un valore di riferimento di TC da 115 a 220 mg/dl..
Su raccomandazioni dell'organizzazione mondiale della sanità (OMS), i valori consigliati di colesterolemia nella popolazione generale sono: colesterolemia totale <200 mg/dl (per i soggetti con più fattori di rischio cardiovascolare le varie linee guida indicano limiti più restrittivi)
Numerosi studi epidemiologici (MRFIT, CARDIA, CHH, Progetto CUORE) hanno, infatti, dimostrato che, nella popolazione generale, la più bassa mortalità cardiovascolare si registra negli individui con TC <200 mg/dl, pressione arteriosa <120/80, indice di massa corporea (BMI) <25 Kg/m2, non fumatori e non diabetici.
La valutazione dei livelli della colesterolemia secondo il Third Report of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) è riportata in tabella.
Influenza di età, sesso e area geografica
I diversi parametri lipidici variano in base a età, sesso, etnia e area geografica.
La colesterolemia totale (TC) aumenta in entrambi i sessi dalla nascita fino alla tarda infanzia, quindi subisce una modica riduzione durante l'adolescenza, per poi tornare a crescere nell'età adulta, fino a raggiungere un plateau dopo gli anni 50-55, seguito da una modesta diminuzione. I valori di TC sono superiori nell'uomo dai 20-25 anni fino a 50-55, prima e dopo sono più alti quelli delle donne.
Le LDL mostrano un incremento continuo con l'età, mentre le HDL subiscono più modeste variazioni. Negli uomini, le HDL dopo l'adolescenza si abbassano a livelli costanti fino ai 50-65, quando subiscono un repentino innalzamento; nella donna, le HDL iniziano ad aumentare, con andamento gradualmente progressivo, dopo i 25 anni. I valori della colesterolemia HDL sono simili nei due sessi fino alla pubertà, poi sono più alti nel sesso femminile.
Numerosi studi hanno dimostrato che le differenze nei livelli medi di colesterolemia tra le varie nazioni dipendono in larga misura dalla dieta, dal momento che i migranti tendono ad assumere la stessa colesterolemia media del paese ospitante. Non vanno, comunque, ignorate le possibili differenze genetiche tra le diverse popolazioni, come nel caso dei popoli scandinavi nei quali è prevalente l'apolipoproteina E4 (ApoE4), che comporta una colesterolemia più elevata, o degli Africani nei quali si registra una maggiore prevalenza delle mutazioni del gene PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9).
Colesterolemia e alimentazione Contrariamente all'opinione comune, non è tanto il colesterolo introdotto con l'alimentazione ad aumentare la colesterolemia, quanto piuttosto il consumo di alcuni acidi grassi saturi (SFA) contenuti negli alimenti, anche se non tutti gli SFA agiscono nello stesso modo: quelli contenenti da 12 a 16 atomi di carbonio (C12:0-C16:0), in particolar modo l'acido laurico (C12:0) e l'acido miristico (C14:0), presente principalmente nel latte e derivati, aumentano il livello di LDL e di HDL, mentre l'acido stearico (C18:0) non ha questi effetti.
Al contrario, gli acidi grassi cis-insaturi, sia acidi grassi monoinsaturi (MUFA) che polinsaturi (PUFA), abbassano i livelli plasmatici di LDL e di HDL. Gli acidi grassi trans-insaturi (TFA) aumentano le LDL, diminuiscono le HDL e inibiscono l'assorbimento degli acidi grassi cis-insaturi, quali gli omega-3 che aumentano le HDL. I TFA sono poco diffusi in natura: sono prodotti dai batteri presenti nel rumine (rTFA) di bovini e ovini (e per questo si trovano in piccole quantità nelle loro carni e nel loro latte), ma soprattutto si formano nel processo di idrogenazione industriale (iTFA) dei normali acidi grassi cis-insaturi (es. produzione di margarine). Di conseguenza i TFA della dieta provengono principalmente dai prodotti dolciari e dai condimenti salati di produzione industriale, sotto forma di oli vegetali parzialmente idrogenati (partially hydrogenated vegetable oil o PHVO). Gli studi clinici si sono concentrati soprattutto sugli iTFA.
Le linee guida Dietary Guidelines for Americans (2010) e quelle AHA/American College of Cardiology Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk (2013) raccomandano, al fine di ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari (CV), un apporto giornaliero di colesterolo <300 mg, di SFA pari al 5-6% delle calorie totali, con TFA a <1% delle calorie totali. Le raccomandazioni (2010) della FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organization) includono: consumo di grassi totali pari al 20-35% dell'apporto calorico giornaliero, SFA <10%, PUFA totali 6-11%, n-6 PUFA 2,5-9%, n-3 PUFA 0,5-2%, TFA <1%.
Di conseguenza è necessario limitare l’apporto di SFA, la cui fonte principale sono i grassi animali e, in misura minore, gli oli tropicali. La riduzione degli SFA della dieta comporta necessariamente la loro sostituzione con altri nutrienti, per cui non è sufficiente ridurre l’apporto di SFA, ma, a parità di calorie, è molto importante la scelta delle sostanze alimentari che andranno a sostituirli. Rispetto ai carboidrati gli SFA aumentano il colesterolo totale (TC), LDL e HDL, senza significative differenze sul rapporto TC/HDL; rispetto agli SFA i PUFA abbassano TC, LDL e HDL, ma anche il rapporto TC/HDL, senza effetti sui trigliceridi.
In una tipica dieta statunitense di 2000 calorie, l’apporto di SFA è di circa 24,5 g (circa l’11% delle calorie totali), praticamente il doppio di quanto consigliato dalle linee guida, quello di MUFA è di 27 g (12% delle calorie) e quello di PUFA è di 16 g (7% delle calorie). A questo proposito è utile ricordare che i pesci grassi, come salmone, trota e aringa, nonché le noci sono particolarmente ricchi di PUFA e, in particolare, di n-6 PUFA. La sostituzione di 84 g di carne con un’equivalente quantità di salmone riduce di 8 g l’apporto di SFA e aumenta di 3 g quello di PUFA; la sostituzione di un cucchiaio da cucina (15 g) di burro con uno di soia riduce l’apporto di SFA di 5 g.
Colesterolo alimentare
Gli effetti del colesterolo della dieta sulla colesterolemia sono complessi, per il fatto che la relazione tra questi due parametri è influenzata da numerosi fattori: composizione della dieta (contenuto in acidi grassi totali, SFA, MUFA e PUFA; fibre; fito- e sito-steroli; ecc.), consumo abituale medio di colesterolo (nei bassi consumatori l’assorbimento è maggiore), variazioni individuali nella capacità di assorbimento intestinale (iper- e ipo-assorbenti) e nella sensibilità della regolazione della sintesi endogena di colesterolo (iper- verso ipo-responders) (per maggiori dettagli vedi Colesterolo: assorbimento intestinale/biosintesi). Si spiegava così, fino agli novanta del XX secolo, il fatto che alcuni popoli che si nutrono prevalentemente di prodotti animali, come gli Inuit delle regioni polari o i Masai delle steppe africane, hanno colesterolemie minori rispetto a europei o statunitensi. L'adattamento di queste popolazioni a vivere in tali ambienti ha determinato comunque una pressione genetica atta a selezionare mutazioni che consentissero tale alimentazione (si veda il paradosso inuit).
Nel 15-25% della popolazione la soppressione della sintesi endogena è particolarmente marcata (soggetti iper-rispondenti) e la colesterolemia non aumenta con l'aumentare del consumo di colesterolo alimentare. Particolarmente iper-rispondente si è rivelata la popolazione dei Masai: la colesterolemia e la prevalenza dell’aterosclerosi sono basse nonostante che l'apporto di colesterolo possa raggiungere i 2000 mg/die per l’elevato consumo di prodotti derivati dagli zebù.
Gli studi sperimentali in volontari, durante i quali è stata somministrata una quantità definita di colesterolo e sono stati misurati i livelli di colesterolemia, hanno registrato, almeno sino a 1000 md/die di colesterolo, una relazione direttamente proporzionale tra colesterolo della dieta e colesterolemia. Tuttavia, grazie ai meccanismi omeostatici che regolano l’assorbimento e la sintesi del colesterolo, mantenendoli quanto più possibile in equilibrio, l'incremento della colesterolemia rimane contenuto.
Secondo una metanalisi del 2001, per ogni incremento di 100 mg/die di colesterolo dietetico, la TC aumenta in media soltanto di circa 2,2 mg/dl, sebbene le oscillazioni siano marcate, il colesterolo LDL aumenta di 1,93/dl e quello HDL di 0,3 mg/dl e il rapporto TC/HDL aumenta di 0,02 unità. Un incremento della colesterolemia di queste proporzioni è relativamente modesto, se si considera che la colesterolemia totale normale oscilla intorno ai 200 mg/dl, ma non per questo è da ritenersi irrilevante: dai dati epidemiologici (sia pure con tutti i loro limiti) risulta che 1 mg/dl di aumento della colesterolemia totale innalza il rischio CV di circa l’1%.
Risultati simili ha ottenuto la meta-analisi di McNamara (2000), comprendente 167 studi dal 1960 al 1999 per complessivi 3519 individui. In essa per ogni 100 mg di colesterolo dietetico giornaliero si è verificato un aumento medio di 2,2 mg/dl di TC, di 1,9 mg/dl di LDL e di 0,4 mg/dl di HDL e un aumento del rapporto LDL/HDL di 0,01 unità.
Una metanalisi del 1992 ha messo in evidenza come l'innalzamento della colesterolemia in risposta ai più elevati contenuti di colesterolo dietetico (>1000 mg/die) segua un andamento curvilineare, nel senso che la variazione della colesterolemia è progressivamente più contenuta.
Sulla base di queste evidenze, il Dietary Guidelines Advisory Committee del 2015 afferma che non esistono apprezzabili relazioni tra consumo di colesterolo dietetico e colesterolemia.Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee https://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/pdfs/scientific-report-of-the-2015-dietary-guidelines-advisory-committee.pdf Le raccomandazioni dellAmerican Heart Association Nutrition Committee (2006) prevedono comunque di limitare l'introito giornaliero di colesterolo a <300 mg, mentre le linee guida Dietary Guidelines for Americans 2015-2020 consigliano il più basso consumo possibile di colesterolo.
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