La sindrome dell'intestino irritabile o sindrome del colon irritabile (SII o IBS dall'inglese irritable bowel syndrome) è un disturbo intestinale caratterizzato da dolore addominale cronico associato o meno a cambiamenti dell'alvo (in senso stitico o in senso diarroico). Spesso in passato era conosciuta con vari nomi, come colite spastica, colite nervosa.

Definizione e classificazione La SII appartiene al gruppo dei disordini funzionali gastrointestinali, ora chiamati disordini dell'interazione intestino-cervello (DGBI dall'inglese disorders of gut–brain interaction), una categoria diagnostica definibile in base alla presentazione sintomatologica e caratterizzata dall'assenza di una evidente alterazione patogenetica.

In base ai criteri di Roma V , l'IBS è caratterizzato da fastidio o dolore addominale ricorrente, ma non continuo, presente almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi (con sintomi insorti almeno 6 mesi prima), associato a due o più dei seguenti criteri:

Relativo alla defecazione Associato a un cambiamento nella frequenza delle feci Associato a un cambiamento di forma (aspetto) delle feci Un altro criterio di supporto è che il dolore o il fastidio addominale non deve essere unicamente collegato al ciclo mestruale.

Principali patologie che potrebbero avere alcuni sintomi comuni alla SII Malattie infiammatorie (colite microscopica, malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa, diverticolite, endometriosi...) Celiachia Intolleranza al lattosio Alterazioni anatomiche (stenosi, outlet obstruction, dolicocolon, rettocele, diverticolosi, sindrome del pubo-rettale...) Alterazioni del metabolismo (iper- ipotiroidismo, iperparatiroidismo...) Neoplasie (carcinoidi, cancro del colon-retto...) Pseudo-ostruzione intestinale, una rara patologia caratterizzata da assenza di peristalsi intestinale senza un’ostruzione meccanica, e altre patologie intestinali motorie (occlusione intestinale, atonia intestinale)

Epidemiologia I disturbi funzionali intestinali colpiscono il 33% della popolazione globale , con una prevalenza maggiore nelle aree industrializzate. Le nazioni con maggiore prevalenza sono il Messico (46%) e il Brasile (43%), quelle con minore il Giappone e l'India. La SII ha una prevalenza di circa il doppio nel genere femminile. Da una recente indagine la SII diagnosticata secondo i criteri di Roma IV ha una prevalenza del 5% in Italia.

Patogenesi Per definizione, non è possibile identificare un univoco elemento patogenetico che giustifichi lo sviluppo della sindrome dell'intestino irritabile.

Benché siano state avanzate diverse ipotesi per spiegare l'aumento della sensibilità intestinale (iperalgesia viscerale) e la motilità intestinale alterata, la patogenesi della SII non è tuttora chiara. L'ipotesi più suggestiva è che le manifestazioni sintomatologiche siano causate da più fattori concorrenti, tra cui la predisposizione genetica,Gemelli eterozigoti manifestano entrambi la SII in circa 8.4% dei casi, omozigoti in circa il 17.2%, Unigastro, vedi nota 1 precedenti episodi infettivi acuti a carico del tratto gastrointestinale (soprattutto infezioni sostenute da Campylobacter e Shigella) e la presenza di precipui stimoli biologici presenti nel lume intestinale, come alcuni antigeni alimentari, batteri, allergeni o farmaci, la carenza di vitamina D e l'intolleranza all'istamina o una sua disfunzione a causa di un'eccessiva attività dei mastociti come nella sindrome da attivazione mastocitaria (MCAS), i cui sintomi intestinali sono simili.

Riguardo alla possibile patogenesi infettiva, uno studio recentemente pubblicato ha dimostrato una maggiore incidenza di SII nei pazienti ricoverati per il COVID-19 rispetto ad un gruppo di controllo di pazienti ricoverati per altri motivi.

Ulteriore elemento è l'ipersensibilità viscerale, definita come un'abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione; in tal senso, alterazioni delle fibre C afferenti intestinali o anomalie psicobiotiche o neurologiche che provocano l'esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale (cosiddetto brain-gut axis, "asse cervello-intestino") sarebbero responsabili dell'anomala percezione della peristalsi e della distensione viscerale avvertiti nei soggetti con SII come dolore o fastidio. Ulteriore ipotesi identifica la patogenesi della SII con un'alterazione del controllo neuroimmunoendocrino; in base a questa ipotesi, l'aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra cellule CD3+/CD25+, gli stimoli nervosi afferenti/efferenti e la secrezione di fattori neuroendocrini come il CRH, il cortisolo, la noradrenalina e l'adrenalina. L'ipotesi disregolativa dell'attività fisiologica intestinale trova conforto dall'evidenza che soggetti con precedenti infezioni o chirurgia del tratto gastrointestinale sono maggiormente predisposti allo sviluppo di SII. Quali che siano i fattori scatenanti, è indubbio che il profilo psicologico del paziente giochi un ruolo fondamentale nella patogenesi della SII; tale connessione è evidenziata dall'andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e riesacerbazione, queste ultime molto frequentemente precedute da intensi stress psicofisici (somatizzazione). Il dolore e il fastidio addominale, accompagnati da alterazione dell'alvo sono inoltre essi stessi causa di stress, ansia ed apprensione, stati emotivi che possono sostenere il circolo vizioso alla base della sindrome dell'intestino irritabile. L'ansia e lo stress secondo alcuni studi di psiconeuroendocrinoimmunologia causano l'alterazione dei neurotrasmettitori dei neuroni della glia che vanno a stimolare la produzione di glucocorticoidi nella corteccia surrenale, corticosteroidi naturali, i quali a loro volta, se in eccesso e presenti cronicamente, stimolano altri neuroni, che sono legati allo sviluppo di malattie infiammatorie intestinali, quali appunto la colite spastica o IBS, la colite ulcerosa, la malattia di Crohn, e disturbi gastrointestinali, in quanto con i loro neurotrasmettitori innescano micro-reazioni infiammatorie simil-autoimmuni nell'intestino spingendo in tale senso gli anticorpi che reagiscono erroneamente ad un'infezione assente, contro il microbiota intestinale e l'intestino stesso.

Profilo clinico

La principale manifestazione della sindrome dell'intestino irritabile è il dolore. Sovente, i pasti rappresentano gli eventi scatenanti il dolore che, viceversa, tende a venir alleviato dalla defecazione (anche dall'emissione di gas anche se non rappresenta un criterio diagnostico). Al dolore si associano spesso il senso di gonfiore e distensione addominale. A seconda delle caratteristiche delle feci vengono distinti quattro gruppi in cui è possibile stratificare i pazienti. Le persone con SII, più comunemente di altri manifestano malattia da reflusso gastroesofageo, tachicardia, sintomi genito-urinari (es. disuria), cefalea, lombalgia, dolore in varie parti, e sintomi dell’umore come ansia e depressione. Si vedano le comorbilità e complicanze della IBS.

Sindrome dell'intestino irritabile con stipsi prevalente Tale gruppo è caratterizzato dalla presenza di feci dure o caprine in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci non formate in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso meno di tre evacuazioni alla settimana, accompagnate da sforzo durante la defecazione e sensazione di incompleto svuotamento intestinale, anche fino ad arrivare a coprostasi (dischezia e talvolta fecaloma, rischi di occlusione intestinale a lungo termine). Molto frequentemente questi pazienti ricorrono all'uso di lassativi.

Sindrome dell'intestino irritabile con diarrea prevalente In questo caso, l'alvo è caratterizzato da feci molli, non formate, in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci dure o caprine in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso più di tre evacuazioni al giorno, accompagnate da stimolo imperioso, incontinenza e presenza di muco nelle feci. La diarrea, tuttavia, non interrompe il sonno e non provoca né squilibri idroelettrolitici né sindrome da malassorbimento.

Sindrome dell'intestino irritabile con alvo alterno Tale gruppo presenta feci non formate, molli, in più del 25% delle evacuazioni e dure, caprine, in più del 25% delle evacuazioni. Ad episodi di diarrea intensa si alternano episodi di stipsi più o meno grave.

Sindrome dell'intestino irritabile inclassificata In questi pazienti non è possibile identificare con precisione una prevalenza o un'alternanza del tipo di alvo.

Profilo diagnostico Molti pazienti con diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile possono anche cercare ulteriori diagnosi. Tuttavia, quando i medici identificano i sintomi dei pazienti come reali e possono fare una diagnosi basata sui criteri di Roma, i pazienti hanno maggiori probabilità di accettare la diagnosi. La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile, secondo i criteri di Roma, viene posta se le manifestazioni descritte precedentemente persistono in maniera continua o ricorrente per un periodo di almeno 3 mesi consecutivi, con insorgenza almeno 6 mesi prima della diagnosi. Benché per definizione la diagnosi si fondi completamente nel contesto anamnestico, è necessario un accurato esame obiettivo. L'esame obiettivo non evidenzierà pallore del paziente né masse addominali; a volte sarà possibile rilevare meteorismo e corda coli, o corda colica, con questo termine si fa riferimento ad un colon abnormemente contratto e dolente alla palpazione, spesso a livello della fossa iliaca sinistra e del fianco sinistro. Un'accurata anamnesi, che escluda le manifestazioni di allarme riportate nel riquadro a destra, ha un valore predittivo positivo di circa il 98%.

Questo significa che l'accurato approccio anamnestico è sufficiente a porre diagnosi senza eseguire costose ed invasive procedure diagnostiche in buona parte dei casi.

Tale approccio permette di porre diagnosi di certezza, evitando al paziente di sottoporsi ad esami ulteriori che rafforzerebbero soltanto l'atteggiamento da malattia.

In tutti i pazienti di età inferiore a 45 anni e con anamnesi familiare negativa per neoplasie intestinali è sufficiente corroborare il sospetto diagnostico mediante la richiesta di: Esame emocromocitometrico Proteina C reattiva funzionalità tiroidea Esame delle feci, l'esame della calprotectina fecale e, in alcuni casi, esami della coprocoltura e parassitologici)

Nei pazienti con SII con diarrea prevalente (in caso di sospetto) può essere inoltre utile richiedere: Titolazione sierica degli anticorpi anti-transglutaminasi la cui negatività porta all'esclusione delle celiachia Esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali in caso di positività degli anti-transglutaminasi per confermare la diagnosi di celiachia Dosaggio sierico del TSH e degli ormoni tiroidei per escludere l'ipertiroidismo Ecografia delle anse intestinali Nei casi in cui si presenti sanguinamento, si dovrebbe procedere all'esecuzione di una colonscopia

Nei pazienti con SII con stipsi prevalente (in caso di sospetto) può essere utile richiedere: Glicemia e emoglobina glicosilata per escludere il diabete Dosaggio del paratormone per escludere l'iperparatiroidismo Dosaggio del TSH per escludere l'ipotiroidismo Defecografia Tempi di transito intestinale Manometria anorettale

L'ecografia pelvica ed addominale, in virtù dell'assenza di invasività, dovrebbe essere utilizzata nei casi in cui vi è sospetto di malattie extraintestinali alla base del dolore (ad esempio problematiche ginecologiche, litiasi della colecisti).

Comorbilità e complicanze Fibromialgia Cistite interstizialeDimitrakov, Jordan; Guthrie, David (2009). "Genetics and Phenotyping of Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome". The Journal of Urology. 181 (4): 1550–7. doi:10.1016/j.juro.2008.11.119. PMC 2692547. PMID 19230927.