Il medulloblastoma è il tumore cerebrale maligno più frequente nell'infanzia. Il picco d'incidenza si verifica nei bambini di età tra i 2 e i 7 anni. Il maggior rischio di ammalarsi rimane nell'età pediatrica, poiché la neoplasia è molto rara nella popolazione adulta (oltre 21 anni).
Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, ove si localizza in entrambi gli emisferi del cervelletto ovvero nel verme cerebellare ed essendo invasivo e a rapida crescita usualmente diffonde ad altre parti del sistema nervoso centrale (SNC) attraverso il liquor: può infiltrare il pavimento del vicino quarto ventricolo ed estendersi nella sua cavità, può anche passare nelle meningi. Più raramente, può dare metastasi extra SNC. I sintomi al presentarsi della neoplasia includono perdita di equilibrio, mancanza di coordinazione, diplopia, disartria e, a causa del coinvolgimento del quarto ventricolo (per il quale è comune un idrocefalo ostruttivo), i segni dell'idrocefalo, includenti cefalea, nausea, vomito, andatura instabile.Buckner JC, Brown PD, O'Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH (2007). Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.
La risonanza magnetica usualmente rivela una lesione massiva a significativo contrast enhancement coinvolgente il cervelletto. Come sopra si diceva, il medulloblastoma ha un'alta propensione a infiltrare localmente le leptomeningi, così come a propagare attraverso lo spazio subaracnoideo per coinvolgere i ventricoli, la convessità cerebrale, le superfici leptomeningee spinali. Di conseguenza risulta necessario sottoporre a risonanza l'intero asse cranio-spinale.
È affidato alla chirurgia il compito di rimuovere quanto più è possibile della massa rappresentata dalla lesione, infatti residui tumorali postchirurgici conferiscono una prognosi peggiore. Pure foriera di prognosi non favorevole è la presenza di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale ovvero la rilevazione alla risonanza di metastasi leptomeningee.La chirurgia da sola di solito non è curativa, tuttavia può risultarlo, in certi casi, l'aggiunta di radioterapia all'asse cranio-spinale, con focalizzazione sul sito del tumore primario.L'aggiunta di chemioterapia dopo la radioterapia aumenta il tasso di guarigione. Si utilizzano farmaci a base di platino (cisplatino o carboplatino), etoposide, e un agente alchilante (ciclofosfamide o lomustina) insieme alla vincristina. Con appropriato trattamento, i casi di lunga sopravvivenza, superiore a 3 anni, per i pazienti di medulloblastoma, vanno dal 60% all'80%.Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB (1999). Medulloblastoma: clinical and biologic aspects. Neuro Oncol. 1999 Jul;1(3):232-50.
Classificazione
Nel box a destra sono elencate le famiglie di tumori del sistema nervoso centrale, secondo l'ultima (2007) classificazione WHO.Stando a tale classificazione, in particolare, il medulloblastoma fa parte dei tumori embrionali, insieme ad altri due tipi di neoplasie, conformemente al seguente schema.
Tumori embrionali (Embryonal Tumours) Medulloblastoma (Medulloblastoma, IDC-O 9470/3, WHO grade IV) Medulloblastoma desmoplastico (Desmoplastic/Nodular Medulloblastoma, IDC-O 9471/3, WHO grade IV) Medulloblastoma con estesa nodularità (Medulloblastoma with Extensive Nodularity, IDC-O 9471/3, WHO grade IV) Medulloblastoma anaplastico (Anaplastic Medulloblastoma, IDC-O 9474/3, WHO grade IV) Medulloblastoma a grandi cellule (Large Cell Medulloblastoma, IDC-O 9474/3, WHO grade IV) Tumore cerebrale neuroectodermico primitivo (CNS Primitive Neuroectodermal Tumour, IDC-O 9473/3, WHO grade IV) Neuroblastoma cerebrale (CNS Neuroblastoma, IDC-O 9500/3, WHO grade IV) Ganglioneuroblastoma cerebrale (CNS Ganglioneuroblastoma, IDC-O 9490/3, WHO grade IV) Medulloepitelioma (Medulloepithelioma, IDC-O 9501/3, WHO grade IV) Ependimoblastoma (Ependymoblastoma, IDC-O 9392/3, WHO grade IV) Tumore teratoide-rabdoide atipico (Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumour, IDC-O 9508/3, WHO grade IV) In parentesi tonda viene riportata la denominazione ufficiale del WHO-2007, insieme al codice ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology, Classificazione Internazionale delle Malattie per l'Oncologia).Viene poi aggiunto il WHO Grading (vedi Gradazione dei tumori del sistema nervoso centrale), con la sigla "WHO grade" seguita da numerazione romana.Della definizione italiana si riporta la versione comunemente usata in letteratura. Le varianti sono indicate in corsivo.
Storia Apparso per la prima volta nel 1925 in una pubblicazione di Pearce Bailey e Harvey Williams Cushing,Bailey P, Cushing H (1925). A common type of midcerebellar glioma of childhood. Arch Neurol Psychiatr. 1925;14:192-224. Citato in Jallo GI, Marcovici A (2010). Medulloblastoma. eMedicine. Testo aggiornato al 13 agosto 2010. URL Consultato il 12 gennaio 2011. il termine medulloblastoma descrive una serie di neoplasie maligne della fossa cranica posteriore,Tumori della Fossa cranica posteriore Tumori del cervelletto Astrocitoma pilocitico Medulloblastoma Emangioblastoma Metastasi Tumori del tronco Gliomi Tumori del IV ventricolo: Ependimoma Papilloma dei plessi corioidei Tumori extra-assiali Meningiomi Neurinomi VIII-V n.c. Epidermoidi e dermoidi Cordomi Lesioni non neoplastiche Ascessi Parassitosi Cisti aracnoidee Farneti M (2006). Chirurgia dei Tumori della Fossa cranica posteriore .Divisione di Neurochirurgia, Arcispedale S.Anna, Ferrara. URL Consultato il 13 gennaio 2011. soprattutto nei bambini.Originariamente considerato come glioma, il medulloblastoma è attualmente classificato nei tumori embrionali (vedi sopra, alla sezione Classificazione).
Accenniamo ad alcune discrasie comuni in letteratura.Anzitutto, la descrizione iniziale del medulloblastoma da parte di Bailey e Cushing (1925) ha suggerito quale cellula di origine il "medulloblasto", un tipo di cellula ormai considerato non esistere.Raffel C, Rutka JT (2011). Central nervous system primitive neuroectodermal tumors: still a useful classification?. Neurosurg Focus. 2011 Jan;30(1):Introduction.Oltre a ciò, spesso s'incontra il termine medulloblastoma associato col termine PNET (Primitive Neuroectodermal Tumor) cioè "Tumore neuroectodermico primitivo", nella forma "Medulloblastoma/PNET", ovvero è detto esplicitamente che il medulloblastoma fa parte della categoria dei PNET.
Questo fatto storicamente deriva da quanto segue. A causa delle somiglianze fenotipiche, Michael N. Hart e Kenneth M. Earle in un celebre lavoro del 1973,Hart MN, Earle KM (1973). Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children. Cancer. 1973 Oct;32(4):890-7. concentrarono una serie di tumori cerebrali pediatrici precedentemente conosciuti come medulloblastoma, pineoblastoma, neuroblastoma cerebrale e così via in un unico gruppo di tumori, che chiamarono "Tumori neuroectodermici primitivi" (naturalmente, teniamo presente che questi PNET del sistema nervoso centrale sono cosa ben diversa dai PNET del sistema nervoso periferico. In effetti, seguendo la Classificazione WHO, sempre più spesso in letteratura si preferisce la locuzione CNS-PNET laddove può darsi adito a equivoci).Con l'avvento delle tecniche di biologia molecolare sono state meglio definite le distinzioni tra medulloblastoma cerebellare e PNET sopratentoriali. Nel 2002, Pomeroy e colleghi, utilizzando la profilatura trascrizionale, mostrano che i PNET sopratentoriali e il tumore teratoide-rabdoide atipico sono entità distinte le une dalle altre e ben distinte dai medulloblastomi. In aggiunta, essi mostrano che questi tre gruppi di tumori hanno prognosi nettamente diverse. Pomeroy e colleghi infine aprono all'ipotesi che il medulloblastoma in realtà comprende più di un singolo tipo di tumore.Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeek M, Sturla LM, Angelo M, McLaughlin ME, et al (2002). Prediction of central nervous system embryonal tumour outcome based on gene expression. Nature 415:436–442, 2002.Partendo da questo lavoro, Michael Taylor e il suo gruppo hanno dimostrato che i medulloblastomi si possono suddividere in almeno quattro sottotipi, sulla base dei profili di espressione genica. L'età alla presentazione e la prognosi sono distinte per ciascun sottotipo, suggerendo che si tratta effettivamente di tumori diversi. Questi autori propongono che le diversità possono derivare da cellule di origine differenti, che danno luogo a ciascun tipo di tumore;Northcott PA, Korshunov A, Witt H, Hielscher T, Eberhart CG, Mack S, Bouffet E, Clifford SC, Hawkins CE, French P, Rutka JT, Pfister S, Taylor MD (2010). Medulloblastoma Comprises Four Distinct Molecular Variants . J Clin Oncol. 2010 Dec 6. ipotesi sostenuta anche da altri autori.Yang ZJ, Ellis T, Markant SL, Read TA, Kessler JD, Bourboulas M, Schüller U, Machold R, Fishell G, Rowitch DH, Wainwright BJ, Wechsler-Reya RJ (2008). Medulloblastoma can be initiated by deletion of Patched in lineage-restricted progenitors or stem cells. Cancer Cell. 2008 Aug 12;14(2):135-45.Zindy F, Uziel T, Ayrault O, Calabrese C, Valentine M, Rehg JE, Gilbertson RJ, Sherr CJ, Roussel MF (2007). Genetic alterations in mouse medulloblastomas and generation of tumors de novo from primary cerebellar granule neuron precursors. Cancer Res. 2007 Mar 15;67(6):2676-84.L'informazione sui PNET diversi dal medulloblastoma è più scarsa. Meihua Li e colleghi hanno recentemente riferito in merito all'uso di strategie avanzate di genetica per identificare i PNET più aggressivi.Li M, Lee KF, Lu Y, Clarke I, Shih D, Eberhart C, Collins VP, Van Meter T, Picard D, Zhou L, Boutros PC, Modena P, Liang ML, Scherer SW, Bouffet E, Rutka JT, Pomeroy SL, Lau CC, Taylor MD, Gajjar A, Dirks PB, Hawkins CE, Huang A (2009). Frequent amplification of a chr19q13.41 microRNA polycistron in aggressive primitive neuroectodermal brain tumors. Cancer Cell. 2009 Dec 8;16(6):533-46. Erratum in: Cancer Cell. 2010 Apr 13;17(4):413. Si può comunque globalmente concludere che i lavori di sottoclassificazione sin qui effettuati suggeriscono che il termine PNET ha esaurito la sua utilità nell'individuare complessivamente i tumori embrionali del sSistema nervoso centrale e che ogni tumore diverso precedentemente incluso nella classificazione di Hart e Earle del 1973 deve essere identificato con il suo proprio nome.
Epidemiologia Il medulloblastoma è un tumore maligno che colpisce prevalentemente i bambini,Sabatini Coletti Dizionario della Lingua Italiana. Bambino. L'individuo umano dalla nascita all'adolescenza. URL Consultato il 14 gennaio 2011. Adolescenza. Fase della crescita dell'essere umano collocabile tra i 12-14 e i 18-20 anni, caratterizzata da una serie di modificazioni fisiche e psicologiche che introducono all'età adulta.URL Consultato il 14 gennaio 2011. Infanzia. Primo periodo della vita umana dalla nascita ai 6 anni ma che, in senso lato, si estende fino all'inizio della pubertà.URL Consultato il 14 gennaio 2011.
Aldo Gabrielli Il Grande Italiano. Bambino . L'essere umano nell'età compresa tra la nascita e la fanciullezza. URL Consultato il 14 gennaio 2011. Fanciullezza . Età propria del fanciullo, compresa tra i sei e i tredici anni.URL Consultato il 14 gennaio 2011. Infanzia . Età della vita umana compresa tra la nascita e i dodici anni.URL Consultato il 14 gennaio 2011. Relativamente alla lingua inglese, per quanto riguarda la letteratura anglosassone, si tenga presente che il termine Child viene normalmente tradotto in italiano con Bambino, Fanciullo, Ragazzo. (Si confronti online "Il Sansoni Inglese" ovvero "Il Grande Inglese, di Fernando Picchi".) Secondo un dizionario inglese risulta: Child. A young person from the time they are born until they are aged about 14 or 15. (You usually call a very young child that cannot walk or talk a baby). Longman Essential Activator, Second Edition 2006, pag. 122. anche se non esclude gli adulti.Sabatini Coletti Dizionario della Lingua Italiana.