La leishmaniosi umana (AFI: o ) è una parassitosi, un'antropo-zoonosi pressoché cosmopolita che presenta un ampio spettro di sindromi, sia localizzate sia sistemiche, causate da protozoi del genere Leishmania (Regno Protista, Phylum Sarcomastigophora, Classe Zoomastigophorea, Ordine Kinetoplastida). Serbatoi dei parassiti sono varie specie di mammiferi infettati cronicamente (vedi leishmaniosi animale).
I vettori sono ditteri ematofagi di generi diversi (Phlebotomus papatasi). L'uomo è ospite definitivo accidentale e, in alcuni casi, è anche serbatoio. Le leishmaniosi cutanee colpiscono a tutte le età soprattutto maschi, adolescenti e giovani adulti. La leishmaniosi viscerale colpisce più spesso i bambini (che sono più spesso a contatto con i cani serbatoi) e gli adulti non immuni o immunodepressi.
Storia Nel 1885, David D. Cunningham trovò in una lesione cutanea detta “bottone di Delhi" o "bottone d'Oriente” un “particolare parassita”: vide macrofagi contenenti gli amastigoti di leishmania e li interpretò erroneamente come amebe contenenti spore. Nel 1891, Robert H. Firth rivide i cosiddetti “corpi di Cunningham” (che poi verranno chiamati "corpi di Leishman-Donovan") in un bottone d'Oriente e, pensando che fossero sporozoi, li chiamò “Sporozoa furunculosa”. Nel 1898, Pëtr Fokić Borovskij, ufficiale medico all'ospedale militare di Tashkent in Uzbekistan, descrisse in modo particolareggiato, in un bottone d'Oriente, quella che ci è oggi nota come Leishmania tropica, ma il lavoro fu scritto in russo su una rivista poco conosciuta e fu pubblicato sulla rivista della Società di medicina tropicale di Londra solo nel 1938.
Nel 1903, in Inghilterra, William Leishman eseguì un'autopsia su un soldato morto per cachessia al Victoria Hospital di Netley: il milite proveniva dalla stazione di Dum-Dum, in India, ed era stato rimpatriato per un grave malessere, dissenteria ed epato-splenomegalia. La malattia era chiamata “febbre di Dum-Dum”. In un preparato istologico di polpa splenica, Leishman trovò una grandissima quantità di «corpuscoli tondeggianti mai descritti in precedenza (!?)». Leishman li vide simili agli amastigoti di Trypanosoma lewisi e pensò di avere scoperto una nuova tripanosomiasi umana. Nello stesso anno Charles Donovan trovò lo stesso reperto in un individuo che gli era stato detto essere morto di “malaria cronica”, ma lo confuse con il Trypanosoma brucei, agente eziologico della malattia del sonno.
Bruce, Leveran e Mesnil fecero la prima schematica descrizione del nuovo protozoo che chiamarono “Piroplasma donovani”, agente eziologico della “febbre indiana” o “kala-azar” (parola Hindi che significa “febbre nera”). Il protozoo fu poi chiamato “Leishmania” da Ronald Ross ed è l'agente della leishmaniosi viscerale nel Sub-continente indiano. James H. Wright descrisse L. tropica, agente della leishmaniosi cutanea del “Vecchio Mondo”; Charles Nicolle descrisse L. infantum, agente della leishmaniosi viscerale nel Mediterraneo.
Nel 1904, Leonard Rogers isolò il protozoo in coltura e descrisse le forme flagellate (promastigoti). Nel 1908, Charles Nicolle scoprì l'ospite serbatoio delle leishmanie: il cane. Nel 1911, Gaspar Vianna descrisse L. brasiliensis, agente eziologico di leishmaniosi tegumentarie americane: in suo onore venne intitolato il sottogenere "Viannia" di Leishmania. Nel 1912, Gaspar Vianna impiegò il primo trattamento farmacologico di una forma tegumentaria americana, con tartaro emetico (tartrato di sodio e antimonio). Il composto si rivelò poi efficace anche per le forme viscerali. Nel 1913, in Paraguay, Mignone descrisse il primo caso di leishmaniosi viscerale americana, in un paziente proveniente dal Mato Grosso (Brasile): fino al 1934, solo altri due casi americani vennero descritti da Salvadòr Mazza e Cornejo, poiché la leishmaniosi viscerale in Sudamerica era misconosciuta.
Nel 1921, Edmond e Sargent dimostrarono la trasmissione delle leishmanie a opera della puntura dei pappataci. Nel 1922, Aragão riprodusse sperimentalmente la forma tegumentaria americana in un cane, inoculando un estratto di pappatacio che aveva punto un paziente con lesioni cutanee. Nel 1924, Knowles, Napier e Smith identificarono le “leptomonas” (i promastigoti) di Leishmania nell'intestino di un pappatacio (Phlebotomus argentipes). Nel 1936, Evandro Chagas e Cunha descrissero il primo caso sudamericano “in vivo” di leishmaniosi viscerale, causato da una nuova sottospecie di Leishmania che chiamarono L. donovani chagasi.
Epidemiologia Le leishmaniosi si trovano praticamente in tutto il mondo, tranne che in Oceania e in Antartide. Il numero totale di individui a rischio raggiunge i 350 milioni. L'OMS-WHO stima che ci siano 12 milioni di persone infettate nel mondo con 1,5 milioni di nuovi casi ogni anno. Di questa quota circa il 25% sono forme viscerali soprattutto nel Sub-continente indiano, nel Sudan e in Brasile. Le forme cutanee sono più numerose nel Medio Oriente (Afghanistan, Arabia, Siria, Iran) e nelle Americhe (tranne il Canada, il Cile e l'Uruguay).
In Eurasia ed Africa, le leishmaniosi si trovano in ambiente rurale, di macchia mediterranea (Bacino del Mediterraneo), nelle zone semidesertiche (Medio Oriente, Asia centrale, Sahel), nelle valli dei grandi fiumi asiatici (Fiume Giallo, Fiume Azzurro, Gange, Brahmaputra). L. aethiopica si trova negli altopiani dell'Africa Orientale, tra 1,500 e 2,700 metri di altitudine sul livello del mare. In America le leishmaniosi predominano in regioni a clima caldo-umido, solitamente sotto gli 800 metri di altitudine, con alcune eccezioni per le regioni andine di Perù, Ecuador e Venezuela, dove si possono trovare fino a 1,800 metri. Sono presenti nelle zone rurali e in quelle silvestri a recente insediamento umano. Le leishmaniosi tegumentarie americane si comportano come una malattia professionale: colpiscono i coltivatori del caucciù ("chicleros" e "seringueiros") e del cacao, i minatori (garimpeiros), i disboscatori e i taglialegna, i costruttori di strade nelle foreste. Sono sempre più frequenti epidemie di leishmaniosi viscerale nelle periferie dell grandi città sudamericane, e anche le leishmaniosi tegumentarie da silvestri e rurali che erano, stanno diventando sempre di più peri-urbane.
In Italia sono presenti L. tropica (responsabile di forme cutanee) e L. infantum (responsabile di forme viscerali). L. infantum infesta oltre al cane domestico, nella forma silvestre, volpi, lupi, sciacallihttps://www.ausl.bologna.it/seztemi/malattie-infettive/leishmaniosihttps://vetjournal.it/it/microbiologia-immunologia-malattie-infettive/trattamento-della-leishmaniosi-nel-lupo.html e in modo importante i cani randagi (fino al 25% del totale) soprattutto nelle regioni meridionali, in Liguria e Toscana, (per es. isola d'Elba), dove è presente la macchia mediterranea. In Italia le leishmanie sono trasmesse da pappataci delle specie Phlebotomus perfiliewi e P. perniciosus.
Eziologia
L'uomo è parassitato da varie specie di Leishmania, protozoi emoflagellati asessuati e dixeni (con due ospiti), che gli sono trasmessi da insetti ematofagi. I protozoi emoflagellati si chiamano così perché possiedono un flagello, che è il mezzo di locomozione che permette loro di muoversi nel circolo sanguigno. Sono creature monocellulari diploidi, con un accumulo discoidale di DNA, detto cinetoplasto. La loro moltiplicazione avviene per divisione binaria. Le leishmanie possiedono varie forme: L'amastigote è la forma replicativa intracellulare (nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale) nell'ospite vertebrato, a forma sferica (del diametro di 2-4 µm), senza flagello. Il promastigote è la forma infettante, che si trova nelle ghiandole salivari del vettore. Raggiunge i 15 µm, ha forma allungata e un flagello che origina da un cinetoplasto davanti al nucleo e spunta dall'estremità anteriore. Il tripomastigote è lungo 15-20 µm e largo 1 µm, sottile, con flagello laterale con una evidente membrana ondulante; si trova solo nelle colture cellulari Il paramastigote è una forma trovata solo nel faringe dell'insetto vettore. Ha forma rotondeggiante, 5-10 µm di dimensione e presenta un breve flagello anteriore. Il cinetoplasto è in posizione paranucleare.
Diverse specie sono responsabili delle varie sindromi: La leishmaniosi cutanea del "Vecchio Mondo" è causata dal gruppo Leishmania tropica: L. tropica minor nel Mediterraneo (anche in Italia), Asia centrale e India; L. tropica major in Medio Oriente, Cina, India, Asia Centrale; L. aethiopica in Africa Orientale. Può essere causata anche da L. infantum (gruppo L. donovani) nel Mediterraneo La leishmaniosi cutanea del "Nuovo Mondo" (o americana) è causata dal gruppo di Leishmania mexicana: L. mexicana mexicana in Messico, Centro America, Texas; L. mexicana amazonensis in Amazonia, Nordeste del Brasile, Bahia, Minas Gerais; L. mexicana pifanoi, L. garnhami, L. mexicana venezuelensis in Venezuela. Può essere causata anche da L. chagasi (gruppo L. donovani) in Sudamerica La leishmaniosi mucocutanea è causata dal sottogenere Viannia o braziliensis: L. braziliensis (Viannia) braziliensis (espundia) in Sudamerica; L. braziliensis (Viannia) guyanensis (forest yaws) nelle Guyane; L. peruviana (uta) sulle Ande; L. braziliensis (Viannia) panamensis in Centro America, Colombia. La leishmaniosi viscerale ("Kala-azar") è causata dal gruppo Leishmania donovani: L. donovani donovani in India, Cina e Africa Orientale; L. donovani infantum in Europa (anche Italia), Medio Oriente, Asia Centrale e Cina; L. donovani chagasi in Sudamerica. Può essere data anche da L. mexicana amazonensis (gruppo di L. mexicana) in Amazzonia, Nordeste del Brasile, Bahia, Minas Gerais.
Le leishmanie sono trasmesse dalla puntura di ditteri ematofagi (pappataci) dei generi Phlebotomus, nel "Vecchio Mondo", e Lutzomya ("mosquito palha") e Psychodopygus (più raro), nelle Americhe. Almeno una trentina di specie sono possibili vettori. I pappataci crescono in luoghi umidi e ombrosi, occupati da detriti organici (fogliame del sottobosco, tane di piccoli mammiferi, letame, cumuli di pietre e fessure di murature a secco). Le femmine hanno bisogno di nutrirsi di sangue per la maturazione delle uova: pungono l'ospite, più spesso al crepuscolo, nelle zone glabre della pelle, e si nutrono del sangue che esce dalla ferita. Nelle zone tropicali la trasmissione avviene tutto l'anno. Nelle regioni temperate la trasmissione avviene prevalentemente nella stagione estiva: i pappataci vivono due mesi, quelli infettati di meno e hanno bisogno di molti pasti ematici (4-6) perché hanno la proboscide ostruita da una grande moltitudine di promastigoti di leishmania, quindi pungono più spesso, con maggiore diffusione dell'infezione. Nel Sudan i flebotomi vivono nei termitai: sono particolarmente feroci nel pungere gli uomini e sono responsabili di grandi epidemie.
La leishmaniosi è mantenuta nell'ambiente da un ciclo zoonotico. In America c'è un ciclo silvestre mantenuto da mammiferi selvatici, almeno 40 specie tra roditori, sdentati (bradipi e formichieri), marsupiali (gambà), canidi (volpi) e primati. Il serbatoio domestico più importante è il cane. Per la maggior parte dei serbatoi silvestri le leishmanie sono poco o per nulla patogene e mantengono un equilibrio con il loro ospite. Nel cane la leishmaniosi è una parassitosi cronica, spesso incurabile. È possibile anche un ciclo antroponotico: l'uomo solitamente è ospite accidentale, ma per L. donovani (nel Sub-continente indiano) funge da vero e proprio serbatoio.
Classificazione
Le diverse forme di leishmaniosi sono:
La leishmaniosi cutanea "del Vecchio Mondo" La leishmaniosi cutanea "del Nuovo Mondo" e mucocutanea La leishmaniosi viscerale ("Kala-azar" o "febbre nera")
Patogenesi