La storia del tumore alla mammella parte dall'antichità. Il carcinoma mammario è senz'altro, tra le forme tumorali, quella descritta più anticamente nell'uomo. Sebbene non venisse ancora utilizzato il termine "cancro", pare che sia stato scoperto in Egitto intorno al 1600 a.C.; il celebre Papiro Edwin Smith descrive otto casi di tumori o ulcere della mammella che venivano trattate mediante cauterizzazione.
Per secoli, i medici hanno descritto casi simili nella loro pratica con la conclusione che non vi fosse trattamento alcuno in grado di guarire da tale malattia. Solo nel XVII secolo fu stabilito un legame tra il carcinoma mammario e i linfonodi dell'ascella. Il chirurgo francese Jean Louis Petit (1674-1750) e quello scozzese Benjamin Bell (1749-1806) furono i primi a rimuovere i linfonodi, il tessuto mammario e la parete muscolare.
Ciò portò successivamente al primo intervento chirurgico di mastectomia, eseguito nel 1882 da William Stewart Halsted; la "mastectomia radicale secondo Halsted" divenne così un metodo chirurgico molto conosciuto ed in voga almeno sino agli anni settanta del ventesimo secolo.
Un esatto concetto della storia naturale del carcinoma mammario non trattato è essenziale per la comprensione delle variazioni del decorso della malattia ed anche per la corretta valutazione del valore dei differenti metodi di trattamento. Nel tentativo di trovare spiegazioni delle grandi variazioni che si verificano nel decorso del carcinoma mammario, sono stati presi in considerazione numerosi fattori per definire i cosiddetti gradi di malignità. Verso la fine del XIX secolo Hansemann, nella sua monografia, espresse per primo l'idea che è possibile tracciare una scala rappresentante il grado di anaplasia, ossia la misura con cui la morfologia del tumore si diversifica da quelle delle cellule madri dalle quali ha origine. Egli avanzò l'ipotesi che il grado di malignità di un tumore, denunciato dalla tendenza a metastatizzare, può essere correlato con tale grado di anaplasia. Importanti contributi alla definizione istologica dei gradi di malignità del tumore carcinoma mammario si devono ai patologi del Middlesex Hospital. Nel 1928, infatti, Patey e Scarff classificarono una serie di 73 carcinomi mammari secondo diversi gradi di malignità, usando quali criteri distintivi le caratteristiche degli elementi epiteliali del tumore come erano state enunciate in precedenza da Greenought. Incoraggiati dai risultati, Scaraff e Handley, nel 1939, classificarono secondo i gradi di malignità una serie di 172 pazienti, di cui disponevano di controlli a distanza di 10 anni dalla mastectomia medicale. I gradi di malignità vennero, dunque, trattati sulla base dei sintomi e della casistica e ridotti infine, a tre: ben differenziato, moderatamente differenziato, indifferenziato. Riguardo, poi, all'ipotesi che il carcinoma mammario possa guarire spontaneamente, nessun medico fu in grado di spiegarne il motivo. Si ricorda, attraverso le parole di Samuel Cooper che: ”Easton di Dublino aveva segnalato il fatto di una signora che, rovesciata da un fulmine senza esserne gravemente lesa, vide scomparire poco tempo dopo uno scirro che da qualche tempo esistevale nel seno, e che nessun rimedio aveva potuto far risolverle. Fin da allora si ebbe più volte ricorso alla “elettricità” nella speranza di ottenere un simile risultato; ma questi tentativi non sono stati coronati da successo durevole. In quanto, poi, al fatto d'Easton, si è creduto di poterlo spiegare per mezzo dell'emozione che provò la malata, e non già per la particolare e diretta azione di elettricità.”
Descrizioni delle prime varietà tumorali Le prime descrizioni patologiche si riferiscono soprattutto agli aspetti macroscopici, in particolare, del carcinoma ne vengono descritte diverse varietà. L'aspetto macroscopico più tipico dello scirro fu delineato da Sir James Paget, che descrisse con estrema solerzia le differenze di sorta.
Un'accurata descrizione, invece, delle caratteristiche del cancro atrofico viene effettuata da Gioacchino Antonio Fabris: “fu chiamato cancro atrofico una forma di cancro la quale, quando prende la mammella, si sfigura per modo, da non poter, a dir vero, non fare una profondissima impressione nella mente di chi lo vide una volta; imperciocché in luogo di presentarsi la mammella qual tumore, vedesi tutta la regione mammaria così appianata e liscia, da poter far credere ai non avvisati, che la mammella stessa sia totalmente estirpata, ed in suo luogo non vi sia che una vasta cicatrice intimamente aderente alle parti sottoposte”.
Per quanto riguarda il cancro encefaloidale o “cancro fungoso”, ritiene che si formi in seguito allo stravaso di materiale ematico, che successivamente si organizza in una massa relativamente molle e a crescita più rapida dello scirro.
Il carcinoma fibroplastico, infine, comprende i cancri corroidi e colloidi. Nel periodo in cui opera Velpeau, circa la metà del XIX secolo, la diagnosi microscopica comincia allora i suoi primi passi. Uno dei primi quesiti che si pone riguarda la specificità delle cellule tumorali, ossia se in queste è possibile riconoscere elementi chiaramente differenziabili da quelli dei tessuti normali. I patologi tedeschi Muller, Virchow e Vogel, sostengono che nel cancro non vi sono elementi cellulari patognomonici, ma che tutti tessuti si sviluppano da cellule primordiali, anche se poi queste manifestano successivamente una grande varietà morfologica. Se ne deduce quindi che non è possibile effettuare una diagnosi di cancro solo sull'aspetto delle singole cellule, ma solamente sull'insieme di un grande numero di esse.
Una classificazione delle diverse varietà tumorali ha sempre incontrato numerose difficoltà non solo per la diversa enfasi data alle caratteristiche dei vari tumori, ma anche per la grande varietà di denominazione adottate nei diversi Paesi. Il primo a decretare quattro nomi che potessero favorire lo scambio di idee fra gli studiosi fu Billroth denominandoli: Nodulo carcinomatoso in parte molle in parte duro Infiltrazione carcinomatosa Carcinoma atrofico o cicatriziale Carcinoma colloide.
Di queste Billroth ne diede una descrizione dettagliata tanto a livello macroscopico quanto a livello microscopico. Egli, inoltre, si dimostrò capace di correlare il comportamento clinico con il tipo istologico del tumore ed attuò una specie di classificazione basata sulla maggiore o minore aggressività biologica. Non ha ancora, tuttavia, un'idea sulle cause tumorali.
I primi trattamenti chirurgici nella storia della patologia al seno
Le fasi che caratterizzano l'evoluzione del trattamento chirurgico dei tumori sulla mammella sono quattro: Impiego della chirurgia esclusivamente locale, ossia primordi del trattamento chirurgico; Primi tentativi di una chirurgia loco-regionale, ossia i prodromi della chirurgia radicale. Sviluppo delle basi intellettuali e delle applicazioni pratiche della chirurgia radicale; Trattamento chirurgico nell'ambito di una strategia terapeutica più complessa.
Nella protostoria riferimenti alle patologie tumorali si ritrovano costantemente ed è per questo motivo che si ipotizza la presenza, già allora, di un primo approccio con la chirurgia mammaria. Erodoto ad esempio, riferisce che gli Sciti effettuavano l'asportazione della mammella alle loro prigioniere, e sembra che in India la mastectomia fosse una forma di punizione riservata alle adultere. I migliori chirurghi dell'antichità sono probabilmente quelli della Scuola di Alessandria. Risulta che fossero accurati e che si servissero di strumenti sofisticati. In particolare veniva effettuata una legatura dei grossi vasi e sembra che siano stati effettuati anche degli interventi sull'addome. Una prima descrizione dell'intervento chirurgico ci viene da Galeno, il quale descrive la pratica della mastectomia come l'effettuazione di un cerchio nella regione dove i tessuti sono ancora sani. La prima descrizione tecnica, però, ci viene fornita da Ezio di Amida, il quale espone il metodo di due medici dell'epoca basato sul ”tagliare e cauterizzare”. La chirurgia araba e quella della scuola Salernitana, rappresentano il tratto d'unione con la chirurgia del secondo medioevo definita come “chirurgia universitaria” poiché studiata e applicata all'interno delle università. Del cancro alla mammella parlano tutti i chirurghi medievali e tutti hanno gli stessi concetti e gli stessi atteggiamenti terapeutici, salvo preferenze personali, e pertanto, le osservazioni originali sono davvero poche.
Abbastanza curiosa quanto cruenta la tecnica di mastectomia effettuata da Johann Scultetus: per favorirne l'amputazione, la mammella viene dapprima trafitta e trazionata da una corda. Non meno cruenti comunque, appaiono gli strumenti impiegati da Govert Bidloo, che traziona la mammella dopo averla infilzata con un forchettone o con uno spadino. Un metodo sbrigativo è quello impiegato da Tabor che impiega una specie di ghigliottina capace di amputare la mammella in pochi secondi. Interventi abbastanza crudeli, ma nulla di strano se si pensa che lo stesso Scultetus descrive un originale maniera di incidere gli ascessi mammari ad insaputa della paziente se essa non fosse stata consenziente. Il chirurgo indossa un anello speciale capace di far scattare al momento opportuno una piccola lama contenuta al suo interno; quindi dapprima accarezza con non curanza la mammella, e poi improvvisamente mette in azione l'originale meccanismo, detto l'anello d'oro.
Un nome importante per la chirurgia del 700 è Angelo Nannoni che si dichiara nettamente a favore del trattamento chirurgico di cui ne delinea le tecniche. Egli inoltre fu uno dei primi a comprendere che vi era una reale possibilità che il tumore si diffondesse attraverso i vasi e raggiungesse parti anche molto distanti fra loro.
La nascita della strategia terapeutica Nel 1948 Patey e Dyson pubblicano i risultati di 46 mastectomie operate con un nuovo metodo: Ampia escissione della pelle così da rendersi talora necessario l'impiego di un trapianto cutaneo; Conservazione del grande pettorale; Dissezione ampia dell'ascella sollevando in alto il braccio in maniera da rilasciare il grande pettorale Conservazione del nervo pettorale laterale, il principale nervo trofico del grande pettorale. Questo intervento, così strutturato, rovescia le basi concettuali sulla diffusione del tumore e le sue possibilità di recidiva, ma soprattutto scardina il concetto secondo il quale la cute rivestiva un ruolo importante nella formazione del carcinoma. Inizialmente tale intervento e tali principi stentarono ad essere accettati. Come già avvenuto in precedenza, negli anni a seguire, si verificarono episodi alterni dominati dal pessimismo, in cui saltuarie intuizioni risultarono avventate, alcune teorie chiaramente infondate. A partire dagli anni cinquanta ci si accorge anche che si sono progressivamente modificati: I concetti di storia naturale, che rappresentano la conoscenza operativa delle decisioni terapeutiche. Le pazienti da curare, che presentano una malattia generalmente più iniziale, data la diffusione delle tecniche diagnostiche, dell'educazione sanitarie e successivamente della pratica dell'autoesame; L'atteggiamento delle donne dinanzi alla mutilazione chirurgica, date le maggiori esigenze estetiche e relazionali in una società sempre più evoluta. I risultati terapeutici dipendono quindi da molteplici fattori e non solo dall'intervento chirurgico, e si può genericamente affermare che le nuove conoscenze definiscono due gruppi di tumori: Quelli ad evoluzione loco-regionale e con scarsa tendenza alla meta statizzazione a distanza, in cui un trattamento locale adeguato, non necessariamente demolitivo, risulta curativo; Quelli ad evoluzione sistemica con frequente e precoce metastatizzazione a distanza, in cui qualunque trattamento locale, per quanto esteso, risulta palliativo.