Хронична бубрежна болест кај мачки, или ХББ, е една од најраспространетите заболувања кај постарите мачки, која зафаќа до 40% од мачките над 10 години и 80% од мачките над 15 години. Здравите бубрези вршат многу функции кај мачката, вклучително и филтрирање на крвта, создавање урина и регулирање на крвниот притисок.
ХББ се однесува на постојаното губење на функцијата на бубрезите со текот на времето и може да има многу здравствени последици. Единствениот познат ризик фактор за развој на ХББ кај мачките е возраста, па затоа е многу важно сите постари мачки редовно да се следат за оваа болест.
Патофизиологија Симптомите на болеста се појавуваат во напреден стадиум кога повеќе од две-третини од првичната функација на бубрезите е веќе изгубена. Ова се должи на компензаторните механизми на организмот и резервниот капацитет на бубрезите, кои може да ја компензираат намалената бубрежна функција за долг временски период и да ја одржуваат екскрецијата на супстанците преку урината.D. J. Chew: The role of phosphorus in feline chronic renal disease. In: ESFM Feline Congress 2008 Edinburgh, Scientific Proceedings, p. 59–65.R. Heine: Labordiagnostik bei felinen Nierenerkrankungen. In: Veterinary Focus 18 (2008), p. 16–22. Со губитокот на функционални нефрони - структурната и функционалната единица на бубрегот - се намалува и филтрирачкиот капацитет на бубражните корпускули (гломеруланата филтрациона рата), а со тоа и екскреторниот капацитет за уринарните супстанци. Тубулите може да се регенерираат при акутно оштетување, доколку базалната мембрана е неоштетена. Меѓутоа, ако дел од нефронот е иреверзибилно оштетен, целиот нефрон изумира.Karolin Hey: Chronische Nierenerkrankung der Katze – eine tägliche Herausforderung (Teil 1). In: Kleintierpraxis Band 69, No 3, 2024, p. 120–139.
Зголемените нивоа на уреа во крвта (уремија) доведуваат до гадење и повраќање од повеќе причини. Прво, директно врши иритација на хеморецепторите во мозокот. Второ, ја зголемува секрецијата на гастрин што доведува до зголемена секреција на желудочна киселина и хиперацидитет во желудникот. Крајно, предизвикува васкуларно воспаление (уремичен васкулитис), што доведува до понатамошно оштетување на дигестивниот тракт.Reto Neiger: Chronische Niereninsuffizienz. In: Marian C. Horzinek et al. (Hrsg.): Krankheiten der Katze. Enke, 4. Aufl. 2005, ISBN 3-8304-1049-2, p. 406.Gregory F. Grauer: Chronic renal failure. In: R. W. Nelson und C. G. Couto (Hrsg.): Small animal internal medicine. Mosby, 3. Edition 2003, ISBN 0-323-01724-X, p. 617.
Како резултат на акумулацијата на фосфати во крвта (хиперфосфатемија) и намаленото создавање на калцитриол во преостанатиот неоштетен дел од бубрезите, доаѓа до намалување на нивото на калциум во крвта (хипокалцемија), па како одговор на тоа доаѓа до зголемена секрација на паратироиден хормон од паратироидната жлезда. Хроничната бубрежна болест доведува до хиперпаратироидизам во 84% од случаите (секундарен ренален хиперпаратироидизам).Thierry Francey und Elisabeth Müller: Chronische Nierenerkrankung – Früherkennung und Bedeutung der Phosphate. In:veterinary mirror 3 (2010), p. 107–112. Помеѓу другото, паратироидниот хормон доведува до ослободување на калциум и фосфати од коските, што на крај доведува до калцификација на бубрезите, кожата, срцето и крвните садови. Во бубрезите оваа калцификација придонесува за понатамошно оштетување на бубрежното ткиво. Намалениот одговор на паратироидните клетки на нивото на калциум доведува до нарушување на негативната повратна спрега во секрецијата на паратироиден хормон, па тој продолжува да се излачува и покрај високото ниво на калциум. Како што помало ниво на фосфати стигнува до бубрежните тубули поради намалената филтрациона рата, инхибиторниот ефект на паратироидниот хормон во реапсорпцијата има само мал ефект врз нивото на фосфати во крвта.
Симптоми Клиничките знаци во раниот тек на болеста се неспецифични и се манифестираат подоцна со прогресијата на болеста. Зголемено создавање на урина (полиурија) и зголемена жед (полидипсија) се најраните и најчести симптоми на ХББ. Полидипсијата, која се јавува како компензаторен механизам на губитокот на вода преку бубрезите предизвикан од неможноста на бубразите адекватно да ја концентрираат урината, лесно е препознаена од сопствениците, но не секогаш е препознаена како процес на заболување. Кај понапредните стадиуми полиуријата резултира со дехидратација, како што губитокот на течности го надминува внесот на течности.
Гастроинтестиналните знаци, како што се пребирливост на мачката за храна, односно селективен апетит, анорексија и повраќање водат до губиток на телесна тежина се манифестации на уремијата, и вообичаена причина за сопствениците да консултираат ветеринар.
Причинители мини|Лилјаните предизвикуваат нефротоксичност кај мачките Најчесто, основната причина за ХББ кај мачките не може да се утврди. Таа може да биде предизвикана од:
Хроничен тубулоинтерстицијален нефритис од непозната причина (најчеста патолошка дијагноза); Хроничен пиелонефритис (може да биде тешко да се разликува хистолошки од хроничниот тубулоинтерстицијален нефритис); Хроничен гломерулонефритис (може да биде тешко да се разликува хистолошки од хроничниот тубулоинтерстицијален нефритис); Амилоидоза (фамилијарна кај абисинските мачки); Полицистична бубрежна болест (фамилијарна кај персиските мачки); Хиперкалцемична нефропатија; Прогресија по акутна бубрежна инсуфициенција; Хронична опструктивна уропатија (на пример, хидронефроза како последица на уретерална уролитијаза); Неоплазија (на пример, бубрежен лимфом); Акромегалија (прекумерно производство на хормон за раст) што резултира со реномегалија; Пиогрануломатозен нефритис поради инфективен перитонитис кај мачки; Хипокалемична (калиопенична) нефропатија; Хронична токсичност (поврзана со храна, лекови, отрови од околината); Примарна системска хипертензија.
Дијагноза ХББ кај луѓето е дефинирана како продолжено (≥3 месеци) намалување на гломеруларната филтрација (GFR, <60 ml/min/1,73 m2) или доказ за продолжено (≥3 месеци) оштетување на бубрезите (на пр., структурно оштетување, протеинурија). Иако ХББ не е јасно дефинирана кај мачките, треба да се применат слични принципи; особено треба да има докази за продолжено функционално или структурно оштетување на бубрезите (на пр., времетраење од ≥3 месеци). Бидејќи хроничната бубрежна болест (ХББ) е почеста кај постарите мачки, овие пациенти треба да бидат цел на подетални и почести здравствени проценки. Се препорачуваат здравствени прегледи на секои 6 месеци за мачки постари од 7 години (вклучувајќи проценка на телесната тежина, телесната состојба и крвниот притисок), заедно со избрани дијагностички тестови (вклучувајќи хематологија, скрининг на серумска биохемија и рутинска анализа на урина) најмалку еднаш годишно.
Клиничките наоди што сугерираат на хронична бубрежна болест (ХББ), како што се губење на тежината, променета големина на бубрезите, необјаснета дехидратација, полиурија/полидипсија, системска хипертензија или необјаснето ниска специфична гравитација на урината (<1,035–1,040), исто така, оправдуваат понатамошно испитување.Sparkes AH, Caney S, Chalhoub S, Elliott J, Finch N, Gajanayake I, Langston C, Lefebvre HP, White J, Quimby J. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. J Feline Med Surg. 2016 Mar;18(3):219-39. doi: 10.1177/1098612X16631234. PMID: 26936494; PMCID: PMC11148907.
Моментално не постои еден и единствен, едноставен и точен биомаркер за проценка на бубрежната функција. Така, во клиничката пракса, најчесто се користи комбинацијата од азотемија (зголемен серумски креатинин и/или уреа) и несоодветно ниска специфична гравитација на урината за дијагностицирање на ХББ. Сепак, нивното толкување не е секогаш едноставно:
Иако често се мерат заедно, креатининот е претпочитан пред уреата како маркер на GFR бидејќи неговата концентрација е обратно пропорционална на GFR и неговата концентрација е помалку засегната од небубрежни фактори. Креатининот е непрецизен маркер на GFR; му недостасува специфичност ако референтните интервали се поставени доволно ниски за да се открие болеста во рана фаза, но му недостасува сензитивност ако референтните интервали се поставени повисоки. Врз концентрацијата на креатинин влијае мускулната маса и хидратацијата. Концентрациите на креатинин (и референтните интервали) варираат помеѓу различни анализи, анализатори и лаборатории. Експоненцијалната врска помеѓу GFR и креатининот значи дека значителното рано намалување на GFR може да биде придружено само со мало зголемување на креатининот, додека во подоцнежните фази на болеста големо зголемување на креатининот може да одразува само мало намалување на GFR.
Имајќи ги предвид овие ограничувања, во клиничката пракса, ХББ кај мачките често се дијагностицира врз основа на:
Зголемена концентрација на серумски креатинин >140 μmol/l (>1,6 mg/dl); заедно со Несоодветно ниска спефифична гравитација на урината (<1,035); и Доказ дека овие промени се постојани (во текот на неколку недели или месеци) или со анамнеза што укажува на постојани клинички знаци конзистентни со ХББ. Симетричниот диметиларгинин (SDMA) е уште еден биомаркер кој има поголема сензитивност во детекцијата на рана бубрежна дисфункција во споредба со серумскиот креатинин (sCr). Студиите покажуваат зголемување на концентрацијата на SDMA и при мало намалување на GFR од 25–40%, додека кај sCr зголемувањето над референтниот опсег се случува кога GFR ќе се намали за 75%. Кај мачките, со помош на SDMA може да се детектира ХББ во просек 17 месеци порано отколку со sCr, што овозможува побрза интервенција. За разлика од sCr, врз кој влијае мускулната маса, исхраната, и состојби како хипертироидизам или кахексија, врз SDMA овие фактори немаат влијание. Тоа е особено важно кај мачките, кај кои губитокот на мускулна маса (на пр. кај постари мачки или кај оние со хипертироидизам) може да ја маскира ХББ преку одржување на sCr на ниско ниво.
Стадиуми По поставување на дијагнозата се врши одредување на стадиумот на болеста со цел да се олесни изборот на соодветен третман и следењето на мачката. Стадиумот се определува врз основа на серумската концентрација на креатинин или на SDMA (симетричен диметиларгинин) или (најдобро) и на двата, измерени на гладно, најмалку во два наврати кај хидриран, стабилен пациент. Може да се одредат и подстадиуми врз основа на присуството на протеинурија и крвниот притисок.
Користејќи ги овие критериуми, може да се дадат некои емпириски препораки за типот на третман кој би бил логичен да се користи. Дополнително, може да се направат предвидувања за веројатниот одговор на третманот текот на болеста засновани на клиничкото искуство. +СтадиумКреатининSDMAμmol/lmg/dlμg/dl1<140<1.6<182140 – 2501.6 – 2.818 – 253251 – 4402.9 – 5.026 – 384>440>5.0>38+Подстадиуми според присуството на протеинурија врз основа на односот уринарни протеини/креатинин (UP/C)Без протеинурија<0.2Гранична протеинурија0.2 – 0.4Протеинурија>0.4Подстадиуми според крвниот притисокПодстадиумСистолен крвен притисок (mm Hg)Ризик од идно оштетување на целните органиНормотензија<140минималенПрехипертензија140 – 159низокХипертензија160 – 179умеренТешка хипертензија≥180висок
Терапија Третманот во повеќето случаи е симптоматски и се заснова на промени во режимот на исхрана, контрола на крвниот притисок и протеинуријата. Во моментов не постојат средства за превенција на ХББ кај мачките.
Терапијата се заснова на стадиумот на болеста: Стадиум 1 Прекин на сите нефротоксични лекови и исклучување на скриена болест која може да биде третирана, на пр. пиелонефритис. Корегирање на дехидратацијата и други пре- и постренални причини. Третман на хипертензијата, доколку е присутна. Испитување на протеинуријата, доколку е присутна; во предвид се зема третман со АКЕ инхибитор/АР блокатор ако UPC>0,4 и клопидогрел или аспирин ако албуминот <20g/l. Стадиум 2: како и стадиум 1, плус