Rabdomiólise é uma síndrome de destruição do músculo esquelético com vazamento do conteúdo muscular que é frequentemente acompanhada por mioglobinúria e se for suficientemente grave, pode ocorrer insuficiência renal aguda com transtornos metabólicos potencialmente letais. Um espectro diversificado de doenças hereditárias e adquiridas que afetam as membranas musculares, os canais iônicos de membranas e o suprimento de energia muscular causa rabdomiólise. Os mecanismos fisiopatológicos finais comuns entre essas causas de rabdomiólise incluem um aumento descontrolado do cálcio intracelular livre e a ativação de proteases dependentes de cálcio, que levam à destruição de miofibrilas e à digestão lisossomal do conteúdo de fibras musculares. Recentes avanços em genética molecular e histoquímica de enzimas musculares podem permitir um diagnóstico metabólico específico em muitos pacientes com rabdomiólise recorrente idiopática.
A doença e seus mecanismos foram elucidados pela primeira vez na Blitzkrieg de Londres em 1941. Nesse episódio diversas casas foram bombardeadas, gerando muitas mortes por desabamento. Características semelhantes também foram observadas em diversos soldados, queimados em trincheiras, que posteriormente levariam a sua identificação naqueles que sobreviveram.
A base do tratamento são grandes quantidades de fluidos intravenosos. Outros tratamentos podem incluir diálise ou hemofiltração em casos mais graves. Uma vez que a produção de urina é estabelecida, bicarbonato de sódio e manitol são comumente usados, mas eles são mal apoiados pelas evidências. Os resultados geralmente são bons se tratados precocemente. As complicações podem incluir potássio sérico elevado, cálcio sangüíneo baixo, coagulação intravascular disseminada e síndrome compartimental. A rabdomiólise faz com que a miosina e a actina degenerem em proteínas menores que viajam para o sistema circulatório. O corpo reage aumentando o inchaço intracelular ao tecido danificado para enviar células de reparo à área. Isso permite que a creatina quinase e a mioglobina sejam levadas do tecido onde ele viaja no sangue até atingir os rins. Além das proteínas liberadas, grandes quantidades de íons, como potássio intracelular, sódio e cloreto, encontram seu caminho para o sistema circulatório. O íon de potássio intracelular tem efeitos deletérios na capacidade do coração de gerar potenciais de ação que levam a arritmias cardíacas. Consequentemente, isso pode afetar a perfusão periférica e central que pode afetar todos os principais sistemas de órgãos no corpo. Quando a proteína atinge os rins, provoca uma tensão nas estruturas anatômicas reduzindo a sua eficácia como filtro para o corpo. A proteína age como uma barragem quando se forma em agregados apertados quando entra nos túbulos renais. Além disso, o aumento do cálcio intracelular tem maior tempo de ligação devido ao bloqueio que permite a formação de cálculos renais. Como resultado, isso faz com que a produção de urina diminua permitindo que o ácido úrico se acumule no interior do órgão. O aumento da concentração de ácido permite que o ferro da proteína agregada seja liberado para o tecido renal circundante. O ferro, em seguida, retira as ligações moleculares do tecido circundante que, eventualmente, levará a insuficiência renal se o dano tecidual for muito intenso.
Etiologia Há várias causas potenciais de rabdomiólise que podem ser divididas em: +Causa de rabdomiólise Exemplos TraumáticasTrauma mecânico; lesão por choque elétrico, queimaduras extensas, pré-afogamento e imobilização prolongada.Atividade muscular excessivaExercício físico intenso, epilepsia, asma, distonia grave e psicose aguda.Alterações da temperatura corporalHipertermia e hipotermia.Hipoperfusão muscularTrombose, embolismo, choque e clampagem de vasos.TóxicasEtanol, metanol, etilenoglicol, isopropanol, heroína, metadona, cocaína, barbitúricos, anfetaminas, ecstasy, LSD, monóxido de carbono, tolueno, coturnismo, intoxicação por peixes como peixe-búfalo e arabaiana. (doença de Haff), mordedura de serpentes, aranhas (viúva negra) e abelhas.FarmacológicasInibidores da HMG CoA redutase, fibratos, anti-histamínicos, salicilatos, cafeína, neurolépticos, anestésicos (hipertermia maligna), propofol, anfotericina B. corticosteroides, teofilina, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina, ácido aminocaproico.Alterações electrolíticas e endócrinas Hiponatremia e hipernatremia, hipocaliemia, hipofosfatemia, cetoacidose diabética, coma hiperosmolar diabético, hipotiroidismo ou hipertireoidismo.InfecciosasVirais – Influenza A e B, HIV, coxsackie, Epstein-Barr, echovírus, CMV, adenovírus, herpes simplex, parainfluenza e varicela-zoster.
Bacterianas – Francisella tularensis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo B, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Viridans, Escherichia coli, Borrelia, Rickettsia, Salmonella, Listeria, Legionella, Mycoplasma, Vibrio cholerae, Brucella, Bacillus, Leptospira, Clostridium perfringens, Clostridium tetani.
Parasitais - Plasmodium.
Fúngicas – Candida, Aspergillus.Miopatias inflamatóriasPolimiosite e dermatomiositeMiopatias metabólicasEnzimopatias do metabolismo dos lipídios e hidratos de carbono (Doença de McArdle). Distrofias musculares
Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas comuns são dores musculares, sensibilidade e fraqueza. Sintomas inespecíficos, como febre e mal-estar, estão frequentemente presentes. Os pacientes também podem se queixar de urina de cor escura, resultado de mioglobinúria. A tríade clássica da rabdomiólise inclui dor muscular, urina de cor escura e fraqueza. Os sintomas da rabdomiólise dependem da sua gravidade e se a insuficiência renal se desenvolve. Formas mais leves podem não causar sintomas musculares e o diagnóstico é baseado em exames de sangue anormais no contexto de outros problemas. A rabdomiólise mais grave é caracterizada por dor muscular, sensibilidade, fraqueza e inchaço dos músculos afetados. Se o inchaço é muito rápido, como pode acontecer depois que alguém é solto debaixo de um prédio em colapso, o movimento do fluido da corrente sanguínea para o músculo lesionado pode causar baixa pressão sangüínea e choque. Outros sintomas são inespecíficos e resultam das conseqüências da quebra do tecido muscular ou da condição que originalmente levou à ruptura muscular. A liberação dos componentes do tecido muscular na corrente sanguínea causa distúrbios eletrolíticos, que podem levar a náuseas, vômitos, confusão, coma ou ritmo cardíaco anormal. A urina pode ser escura, freqüentemente descrita como "cor de chá", devido à presença de mioglobina. Danos nos rins podem causar diminuição ou ausência de produção de urina, geralmente 12 a 24 horas após o dano muscular inicial.
O inchaço do músculo danificado ocasionalmente leva à síndrome do compartimento - compressão dos tecidos circundantes, como nervos e vasos sanguíneos, no mesmo compartimento fascial - levando à perda de suprimento sanguíneo e dano ou perda de função na (s) parte (s) do corpo fornecida por essas estruturas. Os sintomas dessa complicação incluem dor ou sensação reduzida no membro afetado. Uma segunda complicação reconhecida é a coagulação intravascular disseminada (CIVD), uma ruptura severa na coagulação sanguínea que pode levar a um sangramento incontrolável.
Mecanismo
Diagrama esquemático da mioglobina, uma proteína contendo heme que participa do armazenamento de oxigênio no músculo normal, mas é responsável pelo dano renal na rabdomiólise. Danos ao músculo esquelético podem assumir várias formas. Esmagamento e outras lesões físicas causam danos às células musculares diretamente ou interferem no suprimento de sangue, enquanto causas não físicas interferem no metabolismo das células musculares. Quando danificado, o tecido muscular se enche rapidamente com o fluido da corrente sanguínea, incluindo íons de sódio. O inchaço em si pode levar à destruição das células musculares, mas as células que sobrevivem estão sujeitas a várias rupturas que levam ao aumento dos íons de cálcio intracelular; o acúmulo de cálcio fora do retículo sarcoplasmático leva à contração muscular contínua e depleção de ATP, o principal portador de energia na célula. A depleção de ATP pode levar a um influxo descontrolado de cálcio. A contração persistente da célula muscular leva à quebra das proteínas intracelulares e à desintegração da célula.
Os granulócitos neutrófilos - o tipo mais abundante de glóbulos brancos - entram no tecido muscular, produzindo uma reação inflamatória e liberando espécies reativas de oxigênio, particularmente após uma lesão por esmagamento. A síndrome de esmagamento também pode causar lesão de reperfusão quando o fluxo sanguíneo para o músculo descomprimido é repentinamente restaurado.
O músculo inchado e inflamado pode comprimir diretamente as estruturas no mesmo compartimento fascial, causando a síndrome do compartimento. O inchaço também pode comprometer ainda mais o suprimento de sangue para a área. Finalmente, células musculares destruídas liberam íons de potássio, íons de fosfato, a proteína mioglobina contendo heme, a enzima creatina quinase e o ácido úrico (um produto de degradação das purinas do DNA) no sangue. A ativação do sistema de coagulação pode precipitar a coagulação intravascular disseminada. Altos níveis de potássio podem levar a rupturas potencialmente fatais no ritmo cardíaco. O fosfato se liga ao cálcio da circulação, levando a baixos níveis de cálcio no sangue.
Rabdomiólise e Lesão Renal Aguda A rabdomiólise pode causar insuficiência renal por vários mecanismos. O mais importante é o acúmulo de mioglobina nos túbulos renais. Normalmente, a proteína do sangue haptoglobina se liga à mioglobina circulante e a outras substâncias contendo heme, mas na rabdomiólise a quantidade de mioglobina excede a capacidade de ligação da haptoglobina. Mioglobinuria, a presença de mioglobina na urina, ocorre quando o nível no plasma excede 0.5–1.5 mg / dl; uma vez que os níveis plasmáticos atingem 100 mg / dl, a concentração na urina torna-se suficiente para que fique visivelmente descolorida e corresponde à destruição de cerca de 200 gramas de músculo. À medida que os rins reabsorvem mais água do filtrado, a mioglobina interage com a proteína Tamm-Horsfall no néfron para formar moldes (agregados sólidos) que obstruem o fluxo normal de fluido; a condição é agravada ainda mais pelos altos níveis de ácido úrico e acidificação do filtrado, o que aumenta a formação de elenco. O ferro liberado do heme gera espécies reativas de oxigênio, danificando as células renais. Além da mioglobinúria, dois outros mecanismos contribuem para o comprometimento renal: a pressão arterial baixa leva à constrição dos vasos sanguíneos e, portanto, uma relativa falta de fluxo sangüíneo para o rim e, finalmente, o ácido úrico pode formar cristais nos túbulos dos rins, causando obstrução. Juntos, esses processos levam à necrose tubular aguda, a destruição das células dos túbulos. A taxa de filtração glomerular cai e o rim é incapaz de realizar suas funções excretoras normais. Isso causa a interrupção da regulação eletrolítica, levando a um aumento adicional nos níveis de potássio e interfere no processamento da vitamina D, agravando ainda mais os baixos níveis de cálcio.
Diagnóstico A rabdomiólise pode ser comprovada somente através de valores aumentados no plasma sanguíneo de enzimas, que normalmente existem nos músculos. Elas são a creatina quinase, mioglobina e a lactato desidrogenase (LDH). A urina se torna vermelho-castanho na presença de valores altos de mioglobina através da liberação de mioglobina através dos rins (mioglobinúria).
Fatores predispostos para rabdomiólise