Ligamento cruzado anterior (em latim ligamenta cruciata genus) é um ligamento cruzado do joelho, e um dos quatro principais ligamentos do joelho humano. O nome que se lhe dá é indicativo de sua passagem característica com o ligamento cruzado posterior, à altura de suas intersecções com a fíbula.
Descrição
O ligamento cruzado anterior está localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial; ele começa no fundo do intercôndilo do fêmur distal e se espalha ao londo da parede medial do côndilo femoral lateral em sua porção posterior. Assim, a parte póstero-lateral do fêmur e a parte ântero-medial da tíbia são conectadas, e esta conexão tem como função ajudar pela estabilidade do joelho.
Prendendo-se do fêmur até a tíbia, e dentro da articulação do joelho, compõe-se de um tecido resistente que é feito de fibras individuais, milhares dela: são tais fibras, juntas, que formam o ligamento. Algumas dessas fibras são organizadas em feixes de natureza diferente, e um ligamento normalmente tem dois feixes de fibras primárias. Estes dois feixes estão posicionados bem próximos e podem ser de difícil distinção, sem ao menos qualquer experiência médica. Mas sabemos que há dois feixes primários, um ântero-medial e um póstero-lateral, e estes nomes referem-se às posições de um relação ao outro.
Detalhes anatômicos
Anatomicamente, o ligamento cruzado anterior, está localizado no centro do joelho entre o fêmur e a tíbia, onde forma o ligamento cruzado posterior, com o centro de pivô comum, que é o eixo central em torno do qual a própria articulação. Isto, juntamente com o ligamento colateral medial e o ligamento colateral lateral , garante a estabilidade da estrutura completa.
O LCA é constituído por fibras de colágeno que se juntam e formam 2 grandes feixes (São eles: a banda póstero lateral (maior) e a banda Antero medial (menor). )
comprimento médio: 38 mm (varia de 25 a 41 mm) espessura média: 10mm (varia de 7 a 12 mm) inervação: derivada do nervo tibial existem mecanoreceptores no LCA, que ajudam na propriocepção, que é capacidade do cérebro entender em que posição está o joelho, se dobrado ou esticado, por exemplo irrigação sanguínea: derivada da artéria genicular média.
Inervação
O ligamento cruzado anterior é particularmente inervados e cerca de 1,5% do seu volume é composto de terminações nervosas. Em particular, a altura de enxertos ósseos é possível identificar até quatro tipos de receptores e, de fato, uma das funções do ligamento cruzado anterior.
Comportamento dos feixes Os dois feixes do LCA se comportam diferentemente durante o movimento de flexo-extensão do joelho. A porção ântero-medial tem um comportamento mais isométrico, ou seja, independentemente da posição do joelho ela mantém um tensão mais uniforme. A banda póstero-lateral, no entanto, está mais tensa quando o joelho está esticado e fica mais relaxada quando o joelho está dobrado. Esta banda tem também maior influência na estabilidade rotacional do joelho.
Lesões O ligamento cruzado anterior do joelho é uma estrutura muito susceptível a lesões, principalmente no meio esportivo. De acordo com a Sociedade Americana de Ortopedia, cerca de 150 mil lesões do LCA ocorrem todos os anos nos Estados Unidos.
As lesões do LCA são muito comuns entre atletas de todas as idades e níveis competitivos.
A lesão do LCA ocorre primordialmente durante a atividade esportiva, mas também pode ocorrer em situações diversas, como dançar, tropeçar, escorregar. Alguns traumas maiores, como acidentes automobilísticos e motociclísticos, também podem levar a lesão do LCA; nestes casos, lesões associadas são frequentes. No Brasil, sem dúvida nenhuma que o futebol é o esporte campeão em número de lesões do LCA, mas elas podem ocorrer no basquete, no vôlei, no tênis, no skate, no handebol e em vários outros esportes. Principalmente esportes que envolvam contato, desacelerações, mudanças de direção, saltos e aterrissagens.
Nas mulheres
Embora em número absoluto os homens sejam a maioria dos pacientes com ruptura do LCA, quando comparamos o risco de lesão em condições semelhantes (no futebol, por exemplo), as mulheres tem uma incidência maior de problemas com o ligamento cruzado (2 a 8 vezes mais chance de ruptura). Há muitas diferenças anatômicas entre homens e mulheres, incluindo largura da pelve, o ângulo Q do joelho , o tamanho da LCA , e o tamanho do intercôndilo (onde a LCA cruza a articulação do joelho). É sabido que as mulheres tem uma flexibilidade maior do que os homens e uma força muscular menor . Estes fatores dinâmicos contribuem para sobrecarregar o LCA , predispondo assim a sua ruptura. Programas de treinamento neuromuscular podem diminuir o risco de lesão do LCA em atletas do sexo feminino. Esses programas ensinam os músculos das atletas a melhor controlar a estabilidade de suas articulações.
Ocorrência de lesões Durante a atividade esportiva, um drible, uma aterrissagem após uma cabeçada, uma entrada de um outro atleta, colocam sob tensão o ligamento cruzado anterior. Se a energia do movimento for muito intensa, ela poderá romper o LCA de uma forma total ou parcial. O mecanismo clássico de lesão do LCA é de uma torção do joelho com o pé fixo no solo, com a tíbia movendo-se para frente em relação ao fêmur. A ocorrência de lesões associadas, como lesões do menisco, da cartilagem ou de outros ligamentos, é comum. Se a lesão do ligamento cruzado não for tratada, as chances de lesões associadas aumentam com o decorrer do tempo.
Rupturas A lesão do ligamento cruzado pode ser total ou parcial, dependendo do número de fibras que se romperam. O tratamento de uma lesão parcial dependerá dos sintomas que o paciente apresenta, do exame físico que o médico fez e o exame de imagem para a avaliar a possibilidade tratamento conservador ou indicação de cirurgia. Quando há a ruptura completa do LCA, o médico deve analisar se o paciente deve ou não realizar a cirurgia, pois há pessoas não praticantes de exercícios físicos que conseguem conviver com a lesão fazendo apenas tratamento fisioterapêutico. No entanto, é muito recomendado a cirurgia, principalmente em pacientes ativos.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas decorrentes de uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior variam muito de pessoa para pessoa. Eles dependem da intensidade do trauma, da existência de lesões associadas, do biotipo da pessoa, da sensibilidade do paciente à dor, da cronicidade da lesão. A história mais comum é a de um entorse do joelho durante a prática esportiva.
É comum haver um estalido, que pode ser percebido somente pelo próprio paciente ou ser audível e notado também pelas pessoas mais próximas. A dor é geralmente intensa e obriga a pessoa a interromper a atividade que estava praticando. Normalmente existe dificuldade de apoiar o pé no chão e a pessoa precisa de auxílio para caminhar. O inchaço do joelho estará presente em quase todos os casos, podendo ser notado imediatamente após o entorse ou no dia seguinte. Há dificuldade para realizar uma movimentação completa do joelho, o paciente normalmente tem uma limitação para esticar ou dobrar completamente a articulação.
Diante desta situação, normalmente o médico é procurado e fará sua avaliação inicial. Neste primeiro momento, pode ser difícil realizar testes específicos que comprovem a lesão do LCA, mas a história costuma ser bastante sugestiva e o médico deve suspeitar da ocorrência desta lesão. Uma punção (artrocentese), que ajuda aliviar a dor, pode ser feita. Em lesões recentes do LCA, a saída de sangue (hemartrose) é bastante frequente.
Testes para detecção de lesão no LCA
Para a detecção de um rompimento no LCA é feita a realização de alguns testes. Caso o teste de positivo, é feito uma RM (Ressonância Magnética) para confirmar o rompimento. Na maioria das vezes, com grande porcentagem de acerto, é possível firmar um diagnóstico de ruptura do LCA sem exames complementares. Mas, por questões legais e até para avaliar lesões associadas, é rotineiro o emprego de exames complementares radiológicos.
Teste da gaveta anterior O paciente deitado na maca tem seu joelho fletido a 90 graus e o médico faz uma tração anterior com apoio no pé
, verificando a presença de uma frouxidão, como se estivesse puxando uma gaveta.
Teste de Lachman Com o joelho fletido a 30 graus, o médico segura o a coxa distal com uma mão e tíbia proximal com a outra, fazendo força em translação anterior da tíbia e relação ao fêmur, testando a competência do ligamento cruzado anterior ao observar se existe estabilidade, q anterior.
Jerk test
Também conhecido como pivot shift, esse teste simula uma subluxação da tíbia, como se o paciente estivesse falseando o joelho.
Cirurgia
A falta da integridade do LCA causa instabilidade anterior e rotacional do joelho. Então em atividades com rotação sobre o joelho, ou mesmo em atividades de vida diária que precisa girar sobre esta articulação causa subluxações que sobrecarregam os estabilizadores secundários, como a cartilagem articular e os meniscos. Um ótimo exemplo é que um joelho sem o LCA seria como um carro que está com o alinhamento. Se andarmos em terrenos acidentados, o desgaste será maior e também mais rápido. Por isso é indicado o tratamento operatório.
Quando o LCA se rompe, não é possível costurá-lo e não cicatriza sozinho. Assim, na cirurgia, deve-se reconstruí-lo por um outro tecido, chamado de enxerto. A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho (semitendíneo e grácil) e tendão de cadáver (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis e fixados por implantes para reconstruir o ligamento.
Cirurgia Artroscópica
O paciente, ao chegar à sala cirúrgica, será atendido pelo anestesista. A anestesia utilizada nesta cirurgia é a raquianestesia, muitas vezes acrescentada de uma sedação, para tranquilizar o paciente. A seguir, o paciente é deitado na mesa cirúrgica. Coloca-se um garrote pneumático na raiz da coxa para que não haja sangramento durante a operação. Retiram os pelos do joelho e da perna (tricotomia) e se realiza a assepsia do membro para iniciarmos a cirurgia propriamente dita. O primeiro passo da reconstrução do LCA consiste na retirada dos tendões flexores ou patelar, através de uma pequena incisão na parte interna ou anterior da perna, logo abaixo do joelho. Após a retirada do enxerto pelo ortopedista, seu auxiliar deve prepará-lo, deixando-o pronto para substituir o LCA. Os tendões formam uma novo ligamento, espesso e resistente.
Enquanto isto, o cirurgião inicia a parte artroscópica da cirurgia, através de dois pequenos furos na frente do joelho. Coloca uma câmera dentro do joelho e pode então estudar as lesões previamente diagnosticadas. O LCA é avaliado e, confirmando-se sua ruptura. Os locais para reconstrução são preparados com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver. Assim, " abre-se " um espaço para a introdução do enxerto. A seguir, inspeciona o restante do joelho a procura de outras lesões, como lesões do menisco e de cartilagem. Obviamente que o ortopedista deve corrigir estas lesões associadas quando presentes.
O próximo passo é a confecção dos túneis ósseos na tíbia e no fêmur. Os túneis são feitos com brocas especiais auxiliado por guias e é dentro destes " buracos " nos ossos que o novo ligamento ficará inserido. É muito importante o correto posicionamento destes túneis para o sucesso da cirurgia.