direita|thumb|250px|Uma das formas disponíveis de flúor são os dentifrícios. O uso do flúor odontológico é imprescindível como meio complementar para o êxito no controle da cárie dental.
A promoção de saúde bucal pode ser feita pelo controle de placa dental, da dieta, e pelo uso de flúor (F). No entanto, para que este uso seja fundamentado mais na razão do que no empirismo, utilizamos hoje do conhecimento existente em pelo menos 4 níveis: Dinâmica do Desenvolvimento da Lesão de cárie; Entendimento do Mecanismo de Ação; Conhecimento sobre Farmacocinética; Toxidade.
Este conhecimento fornece a base não só para usar o flúor mas o deixando de ser uma responsabilidade da odontologia preventiva, mas como uma necessidade de toda a Odontologia para que realmente a mesma seja reconhecida como profissão de saúde e, portanto, consiga preservar o dente na cavidade bucal.
Dinâmica do desenvolvimento da lesão de cárie
Mecanismo de ação
Pelo fato de que seu efeito na prevenção da cárie ter sido descoberto ingerindo água fluoretada, atribui-se o flúor basicamente incorporado no esmalte a razão pelo qual havia um menor número de dentes cariados nas regiões com água fluoretada. Desta maneira difundiu-se o conceito de dente resistente à cárie em função da sua composição química do esmalte, e especificamente em relação ao F significaria que quanto mais flúor tivesse um dente menos seria ele solúvel aos ácidos da placa dental e, portanto, obter-se-ia maior redução de cárie.
No entanto, isto foi conduzido por um raciocínio elementar sendo supervalorizado. Uma série de observações dão hoje uma nova concepção em como o F age controlando o processo de cárie. Assim: Na realidade o dente de um indivíduo que ingeriu água fluoretada não é composto de fluorapatita (FA), pois se assim o fosse ele teria 38:000 ppm, e, no entanto encontra-se no esmalte em média 100 ppmF com o máximo de 3000 ppmF na superfície dental. Na realidade, no esmalte de quem ingeriu água fluoretada tem-se apatita fluoretada (AF), cujo comportamento físico-químico de solubilidade é o mesmo da HA. Pessoas que nasceram e viveram em região de água fluoretada quando da paralisação da fluoretação da água ou devido a se mudarem-se para outra região sem água fluoretada passaram a ter uma experiência de cárie como se não tivessem ingerido o flúor, isto é, o F incorporado no esmalte não confere resistência à cárie. 1000 ppm na apatita carbonatada (composição química semelhante a do esmalte), confere-lhe menor redução de solubilidade do que apenas 1,0ppmF na solução ácida simulando o que ocorre ao nível de placa dental. Atualmente, no mundo industrializado e desenvolvido, não há diferença de prevalência de cárie dental quer tenha-se ou não água fluoretada. O efeito dos métodos tópicos em reduzir cárie não está relacionado à quantidade de F incorporado ao esmalte. Simulando o processo de cárie dental, a simples presença de F nas soluções ácidas subsaturantes de Ca xP reduz a solubilidade do esmalte. Se o pH for 5,0 basta 0,05 ppmF, se será necessário 5,0ppm.
Assim conclui-se que F dinamicamente importante é aquele presente constantemente na cavidade bucal, participando do processo de cárie e agindo diretamente nos fenômenos de desmineralização e remineralização.
Deste modo, o F age melhor reduzindo a solubilidade do esmalte por sua simples ação dinâmica no meio líquido (fluido da placa e esmalte) a nível da lesão de cárie do que pela sua posição estática incorporado em concentração não significativa no esmalte. É o que ocorre quando ingere-se açúcar e atingi-se na placa dental um pH menor que 5,5. Havendo a presença de F na placa dental (0,02ppm), embora o dente perca Ca e P para o meio bucal em função da subsaturação em relação ao produto de solubilidade da HA, ele ganhará Ca e F do meio pelo fato de que este mantém-se ainda (pH <5,5 > 4,5) supersaturante em relação ao produto de solubilidade da FA.
Farmacocinética
O importante é manter flúor constante na cavidade bucal. Para tal podem ser utilizados métodos chamasistêmicos — água fluoretada, sal fluoretado, comprimidos e gotas com flúor — e os tópicos — aplicação tópica profissional, bochechos e pastas de dente fluoretadas.
Sistêmico Quando se utiliza um método sistêmico, a manutenção de flúor constante na cavidade bucal é feita da seguinte maneira: Quando ingere, por exemplo, água fluoretada o flúor entra imediatamente em contato com os dentes no ato de ingestão. O flúor deglutido é absorvido pelo estômago e imediatamente retorna à cavidade bucal através da reciclagem pela saliva e fluido gengival; nos períodos entre as ingestões o flúor é mantido constante na saliva metabolicamente. Assim, utilizando de um método sistêmico, parte do flúor absorvido se incorpora nos ossos e depois de um certo tempo de ingestão ininterrupta, que é inversamente proporcional à idade, atinge-se o que se chama de estado aparente de equilíbrio da concentração de F no sangue. Este estado aparente de equilíbrio reflete o equilíbrio de flúor renovável (lábil) nos ossos em relação ao sangue e depende da ingestão contínua de F. Paralisando-se a ingestão de F constante no sangue (não há homeostasia) e, portanto, o nível cai. Quando volta-se a tomar o F restabelece-se novamente o equilíbrio, o que é válido para qualquer parte do organismo, logo à cavidade bucal.
Isto significa que é impossível manter F constante na cavidade bucal por métodos sistêmicos a não ser usando-o freqüentemente. Assim, quando é paralisada a fluoretação da água há perda do efeito cariostático do F, o que deve ser atribuída à sua não manutenção ao nível de placa dental para participar diretamente dos processos de desmineralização-remineralização.
Quando é paralisada a fluoretação de água há um decréscimo significativo de F na placa dental, a qual é restabelecida quando da refluoretação. Isto explicaria o porque as pessoas passam a ter a mesma experiência de cárie como se nunca tivessem tomado flúor, quando deixam de utilizar água fluoretada, embora já tivessem flúor incorporado ao esmalte durante sua formação.
Tópico Com relação aos métodos tópicos a manutenção de F na cavidade bucal se faz de maneira análoga aos sistêmicos com uma única diferença. À semelhança dos sistêmicos o flúor é oferecido à cavidade bucal no ato de bochechar, escovar os dentes, assim como ocorre quando se ingere água, mastiga-se um comprimido de flúor ou usa-se flúor gotas. Após certo tempo este F solúvel na saliva é eliminado da cavidade bucal, portanto, é importante considerar qual o período do dia que reteria o flúor por mais tempo. Assim, hipoteticamente o uso de F antes de dormir deve ser aconselhado desde que o fluxo salivar durante o sono é desprezível. Por outro lado, enquanto entre as ingestões o método sistêmico mantém F constante através do equilíbrio com o osso lábil, o método tópico depende da camada de fluoreto de cálcio (CaF2) formada sobre o esmalte-dentina, a qual está em equilíbrio com a saliva.
A quantidade de CaF2 formada é função direta da concentração de F↑ no método e inversa ao pH↓ do mesmo. Isto é, forma-se mais CaF2 imediatamente que a 0,05%. Por outro lado, forma-se mais CaF2 utilizando NaF 2% pH 3,0–4,5 em H3PO4 (flúor-fosfato acidulado) do que NaF a 2% em H2O (flúor neutro). Esta quantidade de CaF2 formada seria importante quando considera-se o risco a cárie significaria outro meio de manter mais constante na cavidade bucal.
Administração Fluoreto sistêmico Fluoreto dos suprimentos de água da comunidade Pesquisas epidemiológicas clássicas sobre a prevalência das cáries dentárias, efetuadas por H. Trendley Dean e outros, durante o final da década de 1930 e início da década de 1940, demostraram um relação inversa entre a prevalência das cáries e a concentração de fluoreto na água ingerida. Inicialmente, estas pesquisas limitavam-se as crianças de idade escolar residentes em diferentes cidades com níveis naturalmente alto ou baixos de fluoretos nos suprimentos de água pública. Subseqüentemente, foi demostrado que em adultos, bem como crianças que consumiam continuamente água fluoretada, perdem menos dentes e possuem menor grau de deterioração, ausência ou obturação dos dentes. De crescente importância em relação à odontologia geriátrica é a constatação de que a resistência durante toda a vida em comunidades com fluoreto de ocorrência natural na água ingerida propicia uma redução significativa na prevalência de cáries da raiz e/ou obturações da raiz.
A fluorose foi diretamente relacionada à concentração de fluoreto na água ingerida. Um nível ótimo de fluoreto no suprimento de água fornece uma proteção significativa contra cáries, porém produziriam risco mínimo de fluorose. A concentração ótima depende da média anual da temperatura máxima diária do ar na comunidade (a temperatura influência a quantidade de água ingerida). Nos climas temperados, em que a média anual da temperatura máxima diária do ar varia entre 14,7º e 17,7º, o nível ideal de fluoreto é de 1,0 ppm. Estudos independentes cuidadosamente controlados, efetuados entre a década de 40 e a década de 60, mostraram que, se for adicionado fluoreto ao suprimento de água doméstica, para produzir níveis ideais (fluoreto controlado de água), a deterioração poderá ser reduzida apenas nos Estados Unidos e Canadá, que foram os primeiros países a iniciar tais programas, como também em diversas populações na Austrália, Hong Kong, Irlanda, Alemanha, Países Baixos, Nova Zelândia e Reino Unido.
Mais recentemente, devido ao uso diário disseminado de fluoreto tópico e à ingestão, em regiões não-fluoradas, de alimentos contendo fluoreto e bebidas feitas em localidades fluoradas, a diferença na prevalência de cáries entre comunidades fluoradas e não-fluoradas foi de 15% a 40%, dependendo da área e do grupo etário examinado. Em algumas regiões dos Estados Unidos, uma elevada proporção da população vive em comunidades com fluoração ideal, de modo que a minoria que habita em locais onde o fluoreto da água é subótimo pode obter quantidades significativas de fluoreto a partir de alimentos e bebidas processadas nas áreas de fluoração ótima, produzindo um efeito de "difusão" ou "halo" na redução das cáries dentárias. Estudos realizados no Canadá documentaram o processamento de bebidas, particularmente de bebidas refrigerantes, em comunidades fluoretadas e sua distribuição em regiões não-fluoretadas. Entretanto, o efeito de "difusão" não se aplica uniformemente em toda a área dos Estados Unidos. Por exemplo, existem acentuadas diferenças regionais entre o Centro-Oeste, cuja fluoração é de 74%, e a Costa do Pacífico, onde 19% da população recebem suprimentos de água com fluoração ótima. Os benefícios da fluoração da água na prevenção das cáries são inversamente relacionados com a extensão da fluoração dos suprimentos de água da comunidade na região. Estima-se que 135 milhões de pessoas nos Estados Unidos - cerca de 61% da população servida com suprimentos de água pública - recebam água potável com fluoreto de ≥ 0,7 ppm. No mundo, mais de 300 milhões de pessoas estão consumindo água com fluoração ou que naturalmente contém concentrações ótimas de fluoreto.
Os oponentes da fluoração de água questionaram sua segurança; todavia, a cuidadosa comparação de comunidades com concentrações ótimas versus subótimas de fluoreto nos suprimentos de água não detectou nenhuma diferença significativa na freqüência de defeitos congênitos ou nas estatísticas de mortalidade (incluindo mortes por cardiopatia, cançer e acidentes vascular cerebral). A fluoração ideal da água inserida não produz um risco detectável de câncer nos seres humanos, conforme evidenciado por extensos dados de epidemiologia humana.
Informações adicionais sobre fluoretação da água de abastecimento público podem ser encontradas em Fluoretação.
Fluoração dos suprimentos de água escolares