thumb|300px| Toda a região da peça cirúrgica que esteve em contato com o bisturi durante a incisão é meticulosamente examinada ao microscópio. Os estágios se sucedem quando no local acometido foi encontrado tecido tumoral, até que nenhuma neoplasia remanescente seja vista. A excisão microscopicamente controlada está terminada. A cada novo estágio, era realizada uma nova fixação in vivo pela pasta de cloreto de zinco.
Cirurgia micrográfica ou cirurgia de Mohs é um procedimento utilizado para tratamento de tumores cutâneos, no qual não se utiliza o conceito de margem de segurança, ou seja, é uma exérese cirúrgica com controle microscópico de margens. Corresponde a uma retirada cirúrgica da lesão, na qual a cirurgia é controlada por um exame microscópico do tumor que mostra se ele foi totalmente retirado ou não. Caso a lesão não tenha sido totalmente extirpada, o exame micrográfico aponta exatamente onde existe tumor restante. E assim, sucessivamente, até que todo tecido tumoral seja retirado.
O esquema ao lado representa a o método originariamente concebido por Frederic Mohs, que culminou na cirurgia micrográfica moderna.
Generalidades sobre a cirurgia convencional
É comum se pensar que o cirurgião tem a capacidade de distinguir claramente entre o tecido tumoral e o tecido normal, depois que ele incisa a pele. Porém, na maioria das vezes, é muito difícil se fazer essa distinção, de forma que apenas o exame histopatológico é que vai enxergar corretamente o tecido tumoral, observando-se sua anatomia microscópica.Burg G, Hirsch RD, Konz B, Braun-Falco O. Histographic surgery: accuracy of visual assessment of the margins of basal-cell epithelioma. J Dermatol Surg Oncol 1975;1:21-4.
A cirurgia micrográfica não é apenas uma cirurgia, mas um procedimento que adiciona um exame histopatológico contínuo ao ato da cirurgia (exérese microscopicamente controlada). Conseqüentemente, a ela tende a retirar a menor quantidade possível de tecido, pois objetiva a retirada exclusiva do tumor, sem a necessidade de margem de segurança macroscópica. Isto não quer dizer que cirurgias microscopicamente controladas sejam necessariamente pequenas. Caso o tumor esteja muito desenvolvido ou infiltrado nos tecidos, a cirurgia micrográfica demonstra claramente que todo este tecido tem que ser retirado.
Os tumores cutâneos geralmente são vistos quando surgem. Como a pele é um órgão de revestimento do nosso corpo, qualquer alteração que ela apresente pode ser facilmente notada como uma anormalidade. Os dermatologistas, geralmente através de campanhas de esclarecimentoCampanha de Prevenção do Câncer da Pele da Sociedade Brasileira de Dermatologia, alertam para possíveis sinais que podem representar um câncer da pele, quais sejam: pequenos ferimentos que tem dificuldade para cicatrizar surgimento de “verrugas”, “casquinhas” persistentes lesões novas com sangramento fácil surgimento de “pintas” ou modificação das “pintas” preexistentes.
Embora isso seja muito vantajoso no sentido de se descobrir o surgimento de um câncer cutâneo, nem sempre é possível ao médico, baseado apenas no exame objetivo da pele, delimitar a extensão do mesmo em lateralidade, muito menos em profundidade. Isto porque não é possível se enxergar o tumor microscopicamente. Através da cirurgia micrográfica isso pode ser possível.
Não é incomum que um câncer cutâneo volte a se manifestar depois de operado.Kopke LFF, Schmidt SM. Carcinoma basocelular. An Bras Dermatol. 2002; 77:249-85. É o que se denomina recidiva do tumor. A principal causa de tais recidivas é o desenvolvimento de restos tumorais não removidos nas cirurgias convencionais, ou seja, cirurgias que utilizam o conceito de margem de segurança. E isso acontece justamente porque o cirurgião não enxerga o tumor histologicamente. É por isso que a cirurgia micrográfica é bem mais eficaz que cirurgias convencionais,Rowe DE, Carroll RJ, Day Jr. CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: uma vez que ela identifica e remove histologicamente os restos tumorais.
Pequeno resumo histórico
O procedimento se iniciou nos Estados Unidos, por volta de 1930, pelos estudos de Frederic Mohs, então ainda um estudante de medicina. Mohs publicou seus primeiros trabalhos na década seguinte.implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15:315-28.Mohs FE. Chemosurgery, a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941;42:279-95. Sua persistência em desenvolver um método que poucos conheciam, levou finalmente ao reconhecimento de seu trabalho anos depois. Inicialmente ele tentou se aproximar dos cirurgiões, mas estes não acreditaram na forma que ele propunha para tratamento dos tumores cutâneos. Assim, Mohs se aproximou dos dermatologistas, que abraçaram suas ideias desde aqueles tempos remotos. Seu método inicial consistia na aplicação de uma pasta especial contendo cloreto de zinco, diretamente sobre o tumor, levando à sua fixação in vivo. Isto correspondia a uma verdadeira mumificação do mesmo. Este processo durava vários dias e causava muita dor ao paciente.Mohs FE. Chemosurgical treatment of cancer of the face. Arch Dermatol Syphilol 1947;56:143-56. Completada a fixação do tumor, Mohs o retirava dentro dos limites fixados, de forma que, endurecidos, ficava bem mais fácil analisá-los de forma topográfica ao microscópio. E assim, sucessivamente. Se não foi possível se retirar o tumor por inteiro, novas camadas eram fixadas pela pasta até que todo o tumor fosse analisado e retirado topograficamente, o que durava dias. Inicialmente apenas tumores considerados inoperáveis ou casos perdidos foram assim tratados, até que um grande número de casos pudesse ser analisado retrospectivamente ao longo dos anos. Foi quando se constatou pela eficácia do método, apesar de toda a dificuldade. Como a ação química da pasta de cloreto de zinco, impedia a reconstrução imediata da ferida, resultante da exérese do tumor, a maioria dos casos evoluía com cicatrização natural. Isso também poderia demorar dias ou meses e até resultar em deformidades, que poderiam, posteriormente, serem reparadas cirurgicamente. Este método foi denominado quimiocirurgia de Mohs e historicamente culminou com a fundação do Colégio Americano de Quimiocirurgia de Mohs.
A pior parte de uma quimiocirurgia era a fase de fixação tecidual in vivo. O próprio Frederic Mohs foi o primeiro também a realizar o primeiro procedimento sem se utilizar a fixação pela pasta de zinco.Swanson NA, Taylor WB, Tromovitch TA. The evolution of Mohs surgery. J Dermatol Serf Oncol 1982;8:650-4. Porém, não foi ele quem persistiu neste caminho. Tromovitch e Stegman, em 1974, foram os primeiros a publicar uma série de casos tratados com sucesso, nos quais se utilizaram de cortes de congelação, sem a fixação tecidual prévia (método a fresco).Mohs FE. Cancer of the eyelids. Bull Am Coll Chemosurg 1970;3:10-1. Outra grande vantagem em não se utilizar da fixação tecidual era a possibilidade de reconstrução imediata da ferida cirúrgica, tão logo se concluísse a fase de retirada do tumor. De certa forma, isso forçou o dermatologista a assumir a parte cirúrgica propriamente dita, empenhando-se em aprender técnicas de cirurgia reconstrutora. Isso foi um dos fatores que levaram à fundação da Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica e mais tarde à Sociedade Internacional de Cirurgia Dermatológica (ISDS).
Assim, pode-se dizer que a história da cirurgia micrográfica influenciou decisivamente a evolução da dermatologia em todo mundo, no sentido de se tornar uma especialidade clínica e cirúrgica. Neste contexto, surgiu no Brasil, a Sociedade Brasileira de Cirurgia DermatológicaSociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica fundada em 1988, que congrega dermatologistas ligados à Sociedade Brasileira de Dermatologia.Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Atualmente, não se pratica mais a quimiocirurgia. Com a difusão do método a fresco de cirurgia micrográfica, surgiram outras formas de se realizar o controle microscópico das margens cirúrgicas. Atualmente reconhecem-se três formas distintas de cirurgia micrográfica: A cirurgia micrográfica de Mohs A cirurgia micrográfica pelo método da Torta de Tübingen A cirurgia micrográfica pelo método de Munique
Pelo uso, os termos 'cirurgia micrográfica de Mohs' e 'cirurgia de Mohs' passaram a ser utilizados como sinônimo de cirurgia micrográfica, o que, tecnicamente, não é correto.Tromovitch TA, Stegman SJ. Microscopically controlled excision of skin tumors. Arch Dermatol 1974;110:231-32.Kopke LFF, Konz B. Cirurgia micrográfica é sinônimo de cirurgia de Mohs? An Bras Dermatol 1994;69:499-502.Rapini RP. On the definition of Mohs surgery and how it determines appropriate surgical margins. Arch Dermatol 1992;128:673-78. O método de Mohs, embora o mais empregado, se refere a apenas um dos métodos de controle histológico de margens cirúrgicas. Dos três métodos, apenas o método de Munique observa o tumor de forma tridimensional.Rapini RP. Comparison of methods for checking surgical margins. J Am Acad Dermatol 1990;23:288-94. Diferenças à parte, uma cirurgia micrográfica sempre é mais eficaz que a cirurgia convencional, com relação à eficácia oncológica bem como à possibilidade de conservação de estruturas de importância estética ou funcional, eventualmente não acometidas pela neoplasia.Kopke LFF, Konz B. Mikrographische Chirurgie. Eine methodische Bestandsaufnahme. Hautarzt. 1995;46: 607-14.
A cirurgia micrográfica pelo método de Mohs
Caracteriza-se pela excisão cirúrgica em camadas finas. Inicialmente o tumor é curetado para que sua porção elevada (se ela existir) seja retirada, pois isso facilita a realização dos cortes histológicos. Estes são realizados de forma a incluir, num mesmo plano, o fundo da peça cirúrgica e a borda epidérmica.Kopke LFF, Konz B. As diferenças fundamentais entre as variações da cirurgia micrográfica. An Bras Dermatol 1994;69:505-10. Assim, o método de Mohs examina toda a superfície da peça cirúrgica que tomou contato com a lâmina do bisturi do cirurgião. Isto é, não é um corte de congelação por amostragem. Porém, uma vez obtidos os primeiros cortes desta superfície da periferia da peça cirúrgica, o trabalho de corte no criostato cessa. Desta forma se diz que o método de Mohs é periférico, não mostrando qual a relação entre o tumor e a margem cirúrgica. Ele mostra se há ou não tumor na borda cirúrgica. Embora, obviamente, isso seja o mais importante, o fato é que mais informações sobre o tumor em si, assim como a relação do tumor com a borda cirúrgica (se o tumor está longe ou perto, por exemplo), não são fornecidas por este método. A cirurgia micrográfica de Mohs termina, invariavelmente, com um laudo histopatológico de ausência de tecido tumoral.