miniaturadaimagem|Lidocaína, um dos anestésicos locais mais usados.
Anestesia local corresponde ao bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. Reversibilidade de efeito é a principal característica que diferencia anestésicos locais de agentes neurolíticos, como fenol e álcool.
O uso de anestesia local é indicado para operações simples, que envolvem pequenas áreas, como algumas cirurgias plásticas ou para suturar cortes (dar pontos).
A molécula típica de anestésico local é constituída por um grupo lipofílico (usualmente um anel benzeno) e um grupo hidrofílico (usualmente amina terciária), separada por uma cadeia intermediária que incluem ligação éster ou amida. O grupo lipofílico (lipossolúvel) é necessário para a passagem da molécula pela membrana da célula nervosa, enquanto o grupamento hidrofílico (ionizável) interage com o receptor celular.
História Embora inúmeras substâncias de estrutura química diversa sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria das drogas de comprovada utilidade clínica (identificadas com o sufixo "caína") compartilham uma configuração fundamental com o primeiro anestésico local verdadeiro, a cocaína.
Durante séculos, os nativos das montanhas peruanas vêm utilizando folhas de coca para evitar a fome, aliviar a fadiga e elevar o espírito. O interesse pelas propriedades psicotrópicas da Erythroxylon coca levou ao isolamento da cocaína por Albert Niemann, em 1859, e ao estudo de sua farmacologia por Von Anrep, em 1880. Embora ambos tenham descrito a ação anestésica local da cocaína, o crédito para sua introdução na medicina pertence a Karl Koller, um médico vienense. Em 1884, Koller familiarizou-se com os efeitos fisiológicos da cocaína descrito por Sigmund Freud. Koller reconheceu o grande significado clínico da droga e logo demonstrou sua ação no alívio da dor em vários procedimentos oftalmológicos.
O conhecimento do potencial de reações adversas da cocaína logo acompanhou sua aceitação geral como anestésico local. No entanto, várias mortes atribuídas à cocainização aguda testemunharam o baixo índice terapêutico da droga. A tendência ao abuso da cocaína foi significativamente ilustrada pela autodependência de William Halsted, um pioneiro no bloqueio nervoso regional.
A identificação da cocaína como derivado do ácido benzoico possibilitou a síntese da benzocaína, também éster do ácido benzoico, em 1890, por Ritsert. Em 1905, Einhorn e Braun sintetizaram a procaína, derivada do ácido para-aminobenzóico, mais hidrossolúvel e menos tóxica que a benzocaína, compatível com o uso sistêmico. Em 1943, Löfgren sintetizou a lidocaína, derivada do ácido dietil-aminoacético, iniciando-se a era dos anestésicos locais tipo amida, relativamente isentos de reações alérgicas, tão comuns com os derivados do ácido para-aminobenzóico Carvalho, José Carlos Almeida. Farmacologia dos Anestésicos Locais. Rev Bras Anestesiol. 1994;44:1:75-82 .
Classificação Quanto à natureza química De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o grupamento amina, os anestésicos locais são divididos em dois grandes grupos: ésteres e amidas.
Os ésteres são biotransformados rapidamente no plasma, pela colinesterase plasmática, enquanto que os amidas dependem de biotransformação pelos microssomos hepáticos.
A importância clínica dessa divisão está associada à duração do efeito (forma de inativação dos compostos) e, especialmente, ao risco de reações alérgicas. Os ésteres são hidrolisados por enzimas encontradas de forma ampla em plasma e diferentes tecidos. Isso geralmente determina duração de efeito menor. Faz exceção a tetracaína, de efeito mais prolongado. Amidas sofrem metabolismo hepático, com consequente maior duração de ação. Ésteres determinam maior taxa de reações de hipersensibilidade, enquanto alergias são raras com anestésicos tipo amidahttp://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2013/05/Farmacologia-dos-anestesicos-locais.pdf Farmacologia dos anestésicos locais.
Classificação dos anestésicos locais de acordo com a estrutura químicaÉsteres Ácido benzóicococaina BenzocaínaTetracaínaÁcido para-aminobenzóico (PABA)ProcaínaCloroprocaínaPropoxicaínaAmidasAgentes derivados da xilidinaLidocaínaMepivacaínaBupivacaínaRopivacaínaEtidocaínaAgentes derivados da toluidinaPrilocaínaArticaína
As diferenças clinicamente relevantes entre as amidas e ésteres
A ligação molecular que existe nos anestésicos locais do tipo éster é mais fácil de ser quebrada que a ligação molecular do grupo amida, por isso os ésteres são mais instáveis em solução e não podem ser armazenados por tanto tempo quanto as amidas. As amidas são termoestáveis e podem sofrer o processo de autoclave, os ésteres não. O metabolismo da maioria dos ésteres resulta na produção de ácido para-aminobenzóico (PABA) que pode ser associado a reações alérgicas, enquanto as amidas raramente causam reações alérgicas. Por essas razões, atualmente as amidas são mais utilizadas.
Quanto à duração Anestésicos classificam em agentes de: Curta duração Benzocaína Derivado de éster, dura de 10 a 20 minutos. É usado para anestesia das mucosas antes de uma endoscopia, supressão do reflexo de vômito, distúrbios anais e várias síndromes dolorosas. Ele está disponível em muitas formas de dosagem incluem geles, cremes, pomadas, loções, sprays e pastilhas.Vademecum IQB: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/b016.htm
Clorprocaína
Média Duração Lidocaína
As amidas surgiram em 1948, com a síntese da lidocaína. Usada a quase 50 anos, continua a ser o anestésico local padrão. Possui tempo de latência(inicio de ação)curto, de 2 a 3 minutos e duração curta (5 á 10 minutos de anestesia pulpar de 1 a 2 horas de anestesias de tecido duro devido a sua ação vasodilatadora. Quando associada a uma agente vasoconstritor, a anestesia aumenta e sua toxicidade diminui ainda mais. Quanto mais a porcentagem de lidocaína aumenta o risco de toxicidade no paciente. Lidocaína é a primeira opção em anestésicos.
Mepivacaína É um anestésico local de média duração do tipo amida muito utilizado na odontologia. Tem maior indicação nos casos em que o uso de vasoconstrictores é perigoso para o paciente ou proibido , pois pode ser usado sem vasoconstritor e sem perda importante da potência e tempo de duração da analgesia. Como a prilocaína a mesma tem o mesmo poder de ação a ação vasodilatadora é menos que a lidocaína por isso é a primeira opção quando o paciente é proibido de utilizar vasoconstritores por doenças como hipertensões não controladas, arritmias cardíacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.
Prilocaína Tem amplo uso em Odontologia, do grupo das Amidas apresenta toxicidade baixa e tem tempo de latência igual ao da Lidocaína. Tem poder dilatador menos que a da lidocaína. No Brasil a mesma é utilizada com Felipressina (vasoconstritor) que não é aminas simpatomiméticas( Agem nos receptores Alfa e Beta - relaxando e contraindo os músculos.
Longa duração Tetracaína Ropivacaína Bupivacaína
Está indicada em procedimentos Odontológicos de maior duração ou em que se deseja analgesia pós-operatória mais prolongada (varias horas). Comparada com lidocaína, o início de efeito da bupivacaína é mais tardio, mas a duração é duas vezes maior. Durante seu uso em anestesia, especialmente obstétrica, foram relatadas casos de parada cardíaca de difícil recuperação. No entanto, o uso odontológico em baixas doses torna essa complicação improvável.
Etidocaína
Outros Ropivacaína Articaína
Estrutura química Radical aromático É a porção lipossolúvel da droga, responsável por sua penetração no nervo. Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o ácido benzóico (cocaína, benzocaína), o ácido para-aminobenzóico (procaína, cloro-procaína) ou a xilidina (lidocaína, bupivacaína). O ácido para-aminobenzóico, sendo uma molécula pequena, pode funcionar como hapteno e determinar reações alérgicas. A xilidina praticamente não determina tais reações. Cadeia intermediária É o esqueleto da molécula do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potência como da toxicidade dos anestésicos locais. Essa composição pode causar dormência em partes específicas de alguns músculos, como a dormência geral
Grupo amina É a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo anestesiologista. É ela que determina a velocidade de ação do anestésico local.
Anestésicos locais como isômeros Os anestésicos locais também podem ser analisados em relação às características de estereoisomeria. Esse termo descreve a existência de compostos com a mesma fórmula molecular e estrutural, que apresentam diferente arranjo espacial em torno de um átomo em particular, o centro quiral. É como o pé esquerdo e direito, que são imagens espelhadas um do outro. Estereoisomeria ocorre no caso da prilocaína e bupivacaína, que possuem dois estereoisômeros conhecidos como a forma R (+) ou dextrorrotatória e a S (-) ou levorrotatória. A combinação de quantidades iguais da forma R (+) e S (-) de uma droga determina a mistura racêmica. Misturas com diferentes concentrações de bupivacaína R (+) e S (-) são associadas a diferentes potências e efeitos colaterais. Seria como tentar calçar o pé direito com o sapato feito para o esquerdo – não encaixa bem e causa efeitos colaterais (dor!). Por essa razão muitas drogas são preparadas com apenas um estereoisômero, como a levobuvacaína e a cetamina. Alguns anestésicos locais são aquirais e não possuem a propriedade de estereoisomeria, como a ametocaína e a lidocaína.
Mecanismo de ação Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interacções lipofílicas (ocluindo o poro) os canais de sódio das membranas dos terminais dos neurônios. Como o potencial de ação é dependente do influxo de sódio, ao não ocorrer não há propagação do sinal nervoso.
Anestésicos locais são bases orgânicas fracas, pobremente solúveis em água. Por isso, as soluções comerciais são preparadas como sais ácidos (hidrossolúvel), geralmente obtidos por adição de ácido clorídrico. Assim, apesar de os agentes serem bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de hidrocloretos) são levemente ácidas, com o pH variando de 4,5 a 6,0 em tubetes odontológicos. Esta acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas. Uma vez injetadas nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), há tamponamento do ácido, liberando base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Quando o pH do meio não favorece essa transformação, a ação anestésica não se processa. É o que ocorre em presença de processos inflamatórios e/ou infecciosos, em que o pH tecidual extremamente baixo promove ionização da molécula, impedindo sua ação. Em meio ácido, as bases recebem íons hidrogênio e tornam-se carregadas positivamente (ionizadas ou polarizadas), diminuindo a sua capacidade de atravessar membranas celulares (menor lipossolubilidade). Suplementação excessiva de doses num mesmo local determina menor resposta, pois esgota a capacidade tamponante do meio, não liberando a base.
Anestésicos locais atuam sobre os processos de geração e condução nervosa, reduzindo ou prevenindo o aumento de permeabilidade de membranas excitáveis ao sódio, ou seja, diminuindo a despolarização da membrana celular. Embora vários modelos tenham sido propostos para explicar sua ação sobre fibras nervosas, aceita-se hoje que o principal mecanismo envolve sua interação com um ou mais sítios específicos de ligação em canais de sódio.
Os neurônios com axônios com menor diâmetro são mais facilmente bloqueados, o que permite ajustar a dose de forma a não inativar os neurônios motores, mas apenas os sensitivos e os do sistema nervoso autônomo, já que os motores têm diâmetros consideravelmente maiores.