Estomatite aftosa (também chamada de estomatite aftosa recorrente, aftas orais recorrentes ou ulceração aftosa recorrente; ) é uma condição comum caracterizada pela formação repetida de úlceras bucais benignas e não-contagiosas em indivíduos saudáveis. O termo informal afta também é predominantemente usado como um nome vulgar.
Sua causa não é completamente compreendida, mas envolve uma resposta imune mediada por células T e desencadeada por uma variedade de fatores que variam entre os indivíduos: podem incluir deficiências nutricionais, trauma local, estresse, influências hormonais, alergias e predisposição genética, dentre outros.
Essas úlceras ocorrem periodicamente e se curam completamente entre os ataques. Na maioria dos casos, as úlceras individuais duram cerca de 7 a 15 dias, e os episódios de ulceração ocorrem de 3 a 6 vezes por ano. A maioria delas aparece nas superfícies epiteliais não queratinizadas da boca (ou seja, em qualquer lugar exceto a gengiva inserida, o palato duro e o dorso da língua), embora as formas mais graves, que são menos comuns, também possam envolver as superfícies epiteliais queratinizadas. Os sintomas se constituem em pequenos incômodos que podem chegar a interferir no consumo de comidas e bebidas, no entanto as formas graves podem ser debilitantes, causando inclusive perda de peso devido à desnutrição.
A condição é muito comum, afetando cerca de 20 por cento da população em geral em algum grau. O início é geralmente na infância ou adolescência e a condição geralmente dura por vários anos antes de desaparecer gradualmente. Não há cura e os tratamentos visam a controlar a dor, promover a cicatrização e reduzir a frequência de episódios de ulceração.
Sinais e sintomas miniaturadaimagem|225px|Úlceras aftosas na mucosa labial (o lábio inferior está retraído). Observação do halo eritematoso ao redor da úlcera. Pessoas com estomatite aftosa não apresentam sinais ou sintomas sistêmicos (ou seja, fora da boca) detectáveis. Geralmente, os sintomas podem incluir sensações prodrômicas como ardor, coceira ou ardência, o que pode preceder o aparecimento de qualquer lesão por algumas horas; e dor, que muitas vezes é proporcional à extensão da úlcera e é agravada pelo contato físico, especialmente com certos alimentos e bebidas (por exemplo, ácido). A dor é pior nos dias imediatamente após o início da formação da úlcera e é aliviada com a progressão da cicatrização. Se houver lesões na língua, a fala e a mastigação podem se tornar desconfortáveis, enquanto úlceras no palato mole, orofaringe ou esôfago podem causar odinofagia (dor na garganta). Os sinais são limitados às próprias lesões.
Os episódios de ulceração geralmente ocorrem cerca de 3 a 6 vezes por ano. No entanto, os casos graves são caracterizados por ulcerações praticamente constantes (novas lesões se desenvolvem antes das antigas se curarem) e podem causar dor debilitante crônica e interferir em uma alimentação confortável. Em casos graves, isso impede a ingestão adequada de nutrientes, levando à desnutrição e perda de peso.
As úlceras aftosas geralmente começam como máculas eritematosas (área plana de mucosa avermelhada) que evoluem para úlceras recobertas por uma membrana fibrinosa amarelo-acinzentada que pode ser raspada. Um halo eritematoso envolve a úlcera. O tamanho, número, localização, tempo de cicatrização e periodicidade entre os casos de formação de úlcera são todos dependentes do subtipo de estomatite aftosa.
Causas A causa não é totalmente clara, mas acredita-se que seja multifatorial. Foi ainda sugerido que a estomatite aftosa não é uma entidade única, mas sim um grupo de doenças com causas diferentes. Vários estudos têm tentado identificar um organismo causador, mas a afta parece ser não-contagiosa, não infecciosa e não transmissível sexualmente. Acredita-se que a destruição da mucosa seja o resultado de uma resposta imune mediada por células T, que envolve a liberação de interleucinas e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Os mastócitos e os macrófagos também estão envolvidos, secretando TNF-α juntamente com as células T. Quando as primeiras úlceras aftosas são biopsiadas, a análise histológica mostra um denso infiltrado inflamatório, 80% do qual é constituído por células T. Pessoas com estomatite aftosa têm linfócitos circulantes que reagem com os peptídeos 91 a 105 da proteína do choque térmico 65-60. Além disso, a proporção de células T CD4+ para células T CD8+ no sangue periférico de indivíduos com estomatite aftosa é diminuída.
Apesar desta teoria da imunodesregulação preferida pela maioria dos pesquisadores, a estomatite aftosa se comporta de forma diferente de outras doenças autoimunes em muitos aspectos. Não há associação entre a afta e outras doenças autoimunes, as quais costumam vir acompanhadas de outras; autoanticorpos comuns não são detectados, a condição tende a se resolver espontaneamente com o avanço da idade ao invés de piorar e geralmente as imunoglobulinas séricas estão em níveis normais.
As evidências para o mecanismo de destruição da mucosa mediado por células T são fortes, mas os desencadeadores exatos desse processo são desconhecidos e provavelmente são múltiplos e variados entre uma pessoa e outra. Isto sugere que há inúmeros desencadeadores possíveis, cada um sendo capaz de produzir a doença em diferentes subgrupos. Em outras palavras, diferentes subgrupos de indivíduos com estomatite aftosa parecem apresentar diferentes causas para a condição. Esses subgrupos podem ser distribuídos em três categorias gerais: imunodesregulação primária, redução da barreira mucosa e estados de sensibilidade antigênica aumentada. Fatores etiológicos na afta também são considerados, por vezes, em duas categorias, relacionadas com o hospedeiro ou ambiente.
Imunidade Pelo menos 40% das pessoas com estomatite aftosa têm um histórico familiar positivo, sugerindo que algumas pessoas são geneticamente predispostas a sofrer com ulceração oral. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11, e HLA-DR2 são exemplos de antígenos leucocitários humanos (HLA) associados à estomatite aftosa. No entanto, esses tipos de HLA não estão consistentemente associados à condição e também variam de acordo com a etnia. Pessoas que têm um histórico familiar positivo de estomatite aftosa tendem a desenvolver uma forma mais grave da doença e mais cedo do que o comum.
O estresse tem efeitos sobre o sistema imunológico, o que pode explicar por que alguns casos se correlacionam diretamente com o estresse. É frequente a afirmativa de que a ulceração se agrava durante os períodos de provas e diminuiu durante os períodos de férias. Por outro lado, tem sido sugerido que as atividades orais parafuncionais, tais como morder lábios e bochechas, tornam-se mais pronunciadas em períodos de estresse e, portanto, a mucosa está mais sujeita a pequenos traumas.
As ulcerações aftosas também ocorrem em condições que envolvam imunodesregulação sistêmica, por exemplo, na neutropenia cíclica e na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Na neutropenia cíclica, ulcerações orais mais graves ocorrem em períodos de grave imunodesregulação e a resolução da neutropenia subjacente impede o ciclo de ulceração. O aumento relativo na percentagem de células T CD8+, causado por uma redução no número de células T CD4+, pode estar envolvido na formação das ulcerações do tipo estomatite aftosa recorrente (EAR) na infecção pelo vírus HIV.
Barreira mucosa A espessura da mucosa pode ser um fator importante na estomatite aftosa. Normalmente, as úlceras se formam na superfície da mucosa oral não queratinizada. Os fatores que diminuem o espessamento da mucosa aumentam a frequência de ocorrência e os fatores que aumentam a espessura da mucosa estão relacionados com a diminuição da ulceração. As deficiências nutricionais associadas à estomatite aftosa (B12, folato e ferro) podem causar uma diminuição na espessura da mucosa oral (atrofia).
O trauma local também está associado à estomatite aftosa e sabe-se que ele pode diminuir a barreira mucosa. O trauma pode ocorrer durante a injeção de anestésico local na boca ou de outra forma durante os tratamentos dentários, pela fricção uma superfície cortante na boca, como um dente quebrado ou ao escovar os dentes. Fatores hormonais são capazes de alterar a barreira mucosa. Num estudo, um pequeno grupo de mulheres com estomatite aftosa apresentou menos casos de úlceras aftosas durante a fase lútea do ciclo menstrual, ou com a utilização da pílula contraceptiva. Esta fase está associada a um decréscimo nos níveis de progestagênio, proliferação da mucosa e queratinização. Este subgrupo muitas vezes também experimenta remissão durante a gravidez. No entanto, outros estudos não relatam uma correlação entre a estomatite aftosa e o período menstrual, gravidez e menopausa.
A estomatite aftosa é incomum em pessoas que fumam. O uso de tabaco está associada com um aumento da queratinização da mucosa oral. Nas formas extremas, isso pode se manifestar como leucoplasia ou estomatite nicotínica (ceratose do fumante). Este aumento da queratinização pode reforçar mecanicamente a mucosa e reduzir a tendência para formar úlceras após pequenos traumas ou apresentar uma barreira mais significativa para micróbios e antígenos, mas isso ainda não está claro. A nicotina também é conhecida por estimular a produção de esteroides suprarrenais e reduzir a produção de TNF-α, interleucina-1 e interleucina-6. A interrupção do tabagismo é conhecida por algumas vezes preceder o início da estomatite aftosa em pessoas anteriormente não afetadas ou agravar a doença em pessoas que já estavam experimentando ulcerações aftosas. Apesar dessa correlação, começar a fumar novamente não costuma diminuir a condição.
Sensibilidade antigênica Postula-se que a condição representa um estado de elevada sensibilidade a estímulos antigênicos, havendo reação cruzada da resposta imune mediada por células com as células do epitélio. Há algumas hipóteses de que a estomatite aftosa seria causada pela expressão de antígenos HLA de classe II juntamente com os antígenos HLA de classe I normalmente encontrados em células epiteliais, o que resultaria em que eles sejam reconhecidos pelo sistema imunológico como células estranhas (nonself), em vez de células próprias do organismo (self). Vários agentes antigênicos têm sido implicados como ativadores da resposta imune na doença, incluindo estreptococos do grupo L, vírus da herpes simples, vírus Varicela-Zoster, adenovírus e citomegalovírus.
Outros afirmam que não existe qualquer evidência disponível que demonstre que qualquer um desses organismos seja capaz de causar a estomatite por si só. Algumas pessoas com estomatite aftosa podem apresentar o vírus da herpes dentro do epitélio da mucosa, mas sem produzir infecção. Em alguns indivíduos, os ataques de ulceração ocorrem ao mesmo tempo em que há excreção viral assintomática e títulos virais elevados. No entanto, a medicação antiviral não tem efeito sobre a estomatite aftosa.
Em alguns casos, úlceras bucais recorrentes podem ser uma manifestação de uma reação alérgica. Possíveis alérgenos incluem certos alimentos (por exemplo, chocolate, café, morangos, ovos, nozes, tomate, queijo, frutas cítricas, benzoatos, cinamaldeído e alimentos altamente ácidos), cremes dentais e enxaguantes bucais. Quando os alérgenos alimentares são os responsáveis, as úlceras orais geralmente se desenvolvem dentro de cerca de 12 a 24 horas de exposição.