Extração Lenticular com Pequena Incisão ou SMILE (Small Incision Lenticule Extraction em inglês) é um procedimento refrativo relativamente novo, o qual foi criado para tratar diversos erros refrativos, como a miopia, hipermetropia, presbiopia e astigmatismo. O procedimento envolve o uso do laser de femtosegundo para criar uma lentícula dentro da córnea que é extraída a partir de uma pequena incisão, sem a necessidade do laser excimer. Tal técnica tem efeitos similares aos da Ceratomileuse Local Assistida por Laser ou LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis em inglês) com resultados finais pós-operatórios excelentes.
Histórico
Com início em 2007, o método de lentícula intraestromal foi introduzido como uma alternativa ao LASIK e era chamado de Extração Lenticular com Laser de Femtosegundo ou FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction em inglês), cujo foco era atender pacientes com miopia muito elevada. Depois de melhoras nos modos de varredura e nos parâmetros energéticos, melhores tempos de recuperação visual foram observados, com resultados refrativos similares aos do LASIK. Após a implementação do FLEx, um procedimento denominado Extração Lenticular com Pequena Incisão (SMILE) foi desenvolvido, envolvendo uma pequena incisão entre 2 e 3 mm para permitir a extração de uma lentícula de dentro da córnea sem a necessidade de criar um flap (espécie de aba na córnea para aplicação de laser excimer no estroma córneo).Reinstein et al.: Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye and Vision 2014 1:3. Web |data= 10 de março de 2015. http://www.eandv.org/content/pdf/s40662-014-0003-1.pdf/
Apesar de os cirurgiões ainda estarem em fase inicial de aceitação do método, a técnica SMILE alcança efeitos similares aos do LASIK, mas com alguns benefícios, como uma recuperação mais rápida do olho seco pós-operatório, reinervação (volta à atividade dos nervos) da córnea e uma potencial vantagem biomecânica. O começo do desenvolvimento desse procedimento se deu em setembro de 2011 e se estabeleceu em várias localidades, como na Europa, China e Índia. O teste clínico nos EUA começou em junho de 2012 e foi expandido pelo FDA (Food and Drug Administration em inglês), que é o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, após sinais iniciais de sucesso em alguns pacientes. Até fevereiro de 2014, 255 pacientes foram tratados em cinco centros nos Estados Unidos e, além do país, existem 150 centros em um total de 38 países que realizam o procedimento.Innovative SMILE Procedure from ZEISS Successfully Performed on More than 80,000 Eyes. Innovative SMILE Procedure from ZEISS. ZEISS, 04 Feb. 2014. Web. |data= 10 de março de 2015. http://www.zeiss.com/content/dam/Meditec/downloads/pdf/press-releases/czm_pi_smile_80000_procedures_20140204_en.pdf Então, no início de 2017 o FDA aprovou o uso do procedimento SMILE e o Dr. Jon G. Dishler do Instituto Dishler de Laser (the Dishler Laser Institute em inglês) tronou-se o primeiro a realizar tal técnica em uma paciente nos Estados Unidos em 3 de março de 2017.First SMILE Vision Correction Procedure for Myopia Performed in the US Web. |data= 06 de março de 2017. http://eyewiretoday.com/2017/03/06/first-smile-vision-correction-procedure-for-myopia-performed-in-the-us No caso do Brasil, o SMILE começou a ser realizado em 2013, com crescente aceitação dos cirurgiões, bem como interesse por pacientes.Smile: nova técnica de cirurgia refrativa é opção menos invasiva e mais segura para quem quer deixar os óculos de lado. NBN Brasil, 19 de Julho de 2016. Web. |data= 19 de Julho de 2016. http://nbnbrasil.com.br/2016/07/19/smile-nova-tecnica-de-cirurgia-refrativa-e-opcao-menos-invasiva-e-mais-segura-para-quem-quer-deixar-os-oculos-de-lado/
Técnica Cirúrgica e Procedimento Histórico
Durante o procedimento do SMILE, o paciente é erguido até o suporte de contato do laser de femtosegundo e as portas de sucção são ativadas para manter o olho do paciente fixado na posição correta enquanto a lentícula é criada. A interface inferior da lentícula intraestromal é criada primeiro, usando o laser na direção de fora para dentro com o laser para maximizar o tempo sem enevoar a visão central do paciente, e depois há a criação da interface superior da lentícula, também conhecida como “capa”, usando agora o laser na direção de dentro para fora. Então, é feita uma incisão de 2 a 3 mm, geralmente temporal superior, que liga a interface da capa à superfície da córnea. Para evitar quaisquer efeitos indesejáveis na córnea, como nebulosidade, tanto a interface inferior quanto a superior são criadas a partir do lado endotelial até o lado epitelial da córnea. O paciente então passa pelo microscópio cirúrgico para a separação da lentícula e para a sua extração. As camadas da lentícula são delineadas e ela é retirada da córnea com um microfórceps de retina, ou ela pode ser extraída diretamente da bolsa corneana com as versões mais recentes do separador de lentícula, um dos vários instrumentos desenvolvidos especificamente para o procedimento SMILE.Liu Y-C, Pujara T, Mehta JS (2014) New Instruments for Lenticule Extraction in Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). PLoS ONE 9(12): e113774. doi:10.1371/journal.pone.0113774
Quando se planeja o tratamento, o cirurgião pode levar em consideração os seguintes parâmetros: a espessura da capa, o diâmetro da capa, o ângulo lateral da capa, a correção refrativa, o diâmetro da lentícula (zona óptica), o ângulo lateral da lentícula e a espessura mínima da lentícula (para que a interface inferior da lentícula possa ser facilmente diferenciada da interface superior).
Resultados
A eficácia e a segurança do SMILE são objeto de estudo em algumas pesquisas. Conforme o Jornal de Catarata e Cirurgia Refrativa (JCRS do inglês Journal of Cataract & Refractive Surgery) dos Estados Unidos, cientistas do Centro Nacional de Olhos de Cingapura (Singapore National Eye Centre em inglês) e do Instituto de Pesquisa Ocular de Cingapura (Singapore Eye Research Institute) descobriram que, em um grupo com 88 olhos em 2014, 95,5% deles estavam mais ou menos a 1 dioptria (±1.00 D) da correção desejada e 78,4% estavam quase a 0,5 dioptria (±0.50 D) da correção desejada. Além disso, atestou-se que a acuidade visual à distância não corrigida (UDVA do inglês Uncorrected Visual Distance Acuity) de 20/40 ou melhor foi vista em 100% dos olhos 3 meses depois da cirurgia e 76,5% deles estavam com acuidade de 20/20 ou melhor em até 12 meses depois da cirurgia.Ang et al. : Refractive lenticule extraction: Transition and comparison of 3 surgical techniques Journal of Cataract & Refractive Surgery , Volume 40 , Issue 9 , 1415 – 1424
Ademais, foi determinado que não houve diferença significante entre a eficácia, a previsibilidade ou a segurança de olhos com baixos ou altos graus (com -5.00 D ou mais) de miopia, salientando a ampla gama de casos que esse procedimento tem o potencial de aperfeiçoar. Por outro lado, como a incisão é mínima, há a possibilidade de outros tratamentos serem realizados após o SMILE, uma vez que a córnea é mantida quase que intacta após o procedimento.Denoyer et al. : Dry Eye Disease after Refractive Surgery: Comparative Outcomes of Small Incision Lenticule Extractionnversus LASIK, Ophthalmology, Available online 22 November 2014, ISSN 0161-6420, http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.10.004. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016164201400952X) Outra probabilidade que está sendo examinada é o uso de lentícula para ser reimplantada depois de ter sido criopreservada, o que já foi realizado com sucesso em coelhos.Ganesh et al. : Cryopreservation of extracted corneal lenticules after small incision lenticule extraction for potential use in human subjects. Cornea. 2014 Dec ;33(12):1355-62. doi: 10.1097/ICO.0000000000000276.
Complicações
É incomum encontrar relatos de complicações que ocorreram durante o procedimento SMILE, corroborando sua segurança e previsibilidade. Estudos usando o SMILE identificaram abrasões epiteliais, pequena quantidade de lágrimas para cobertura ocular na região da incisão e capas perfuradas em alguns casos, mas nenhum dos pacientes com esses efeitos iniciais teve sintomas visuais posteriores.Vestergaard et al. : Efficacy, safety, predictability, contrast sensitivity and aberrations after femtosecond laser lenticule extraction Journal of Cataract & Refractive Surgery, vol 40, no.3, pp. 403–411., 10.1016/j.jcrs.2013.07.053 A perda de sucção durante a parte do laser de femtosegundo do procedimento é uma das complicações primárias do SMILE e parece ser um fator difícil para definir os cuidados que se aplicam à maioria ou a todos os casos. Ainda que seja realmente incomum, um estudo mostrou que na maioria dos casos (81,8%) em que a perda de sucção ocorria foi possível ser reaplicado na mesma configuração.Wong, Chee Wai et al. : Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. Journal of Cataract & Refractive Surgery , Volume 40 , Issue 12 , 2002 – 2010
Resultados visuais e refrativos depois da aplicação do SMILE:Reinstein ‘‘et al.’’: Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of new refractive surgery technique and clinical outcomes. "Eye and Vision" 2014 1:3. Web 10 de março de 2015. http://www.eandv.org/content/pdf/s40662-014-0003-1.pdf Estudo Olhos Acompanhamento Refração Equivalente Esférica (SEQ) Pré-operatória (em dioptrias) Refração Equivalente Esférica (SEQ) Pós-operatória (em dioptrias) ± 0.50 Dioptrias Acuidade Visual à Distância Corrigida (CDVA) 20/20 no Pré-operatório Acuidade Visual à Distância Não Corrigida (UDVA) 20/20 ou melhor no Pós-operatório Sekundo 2011 91 6 meses -4.75 ± 1.56 -0.01 ± 0.49 80% – 84%Shah 2011 51 6 meses 4.87 ± 2.16 +0.03 ± 0.30 91% 67% 62% -1.75 até -10.00 -0.75 até +0.75Vestergaard 2012 127 3 meses -7.18 ± 1.57 -0.09 ± 0.45 77% – 37% -1.63 até -11.50 -1.63 até +1.38Hjortdal 2012 670 3 meses -7.19 ± 1.30 -0.25 ± 0.44 80% 88% 61% -1.63 até -9.88 -2.13 até +1.38 Wang 2013 88 3 meses – -0.11 ± 0.29 – – 100%Kamiya 2014 26 6 meses -4.21 ± 1.63 +0.01 100% 100% 96% -1.25 até -8.25Sekundo 2014 54 1 ano -4.68 ± 1.29 -0.19 ± 0.19 92% 98% 88% -2.00 até -9.00 -1.00 até +0.50 Agca 2014 40 1 ano -4.03 ± 1.61 -0.33 ± 0.25 95% – 65%Lin 2014 60 3 meses -5.13 ± 1.75 -0.09 ± 0.38 – – 85% -1.75 até -7.75 -1.25 até +0.75Ang 2014 35 3 meses -5.84 ± 2.12 +0.16 ± 0.42 86% – 66% 14 6 meses +0.08 ± 0.73 64% 50% 17 1 ano +0.10 ± 0.37 88% 77%