O transtorno de estresse pós-traumático complexo (TEPT-C) ou perturbação de stress pós-traumático (PSPT-C) é um transtorno psicológico e físico que pode se desenvolver em resposta a experiências interpessoais prolongadas, repetidas e traumáticas, num contexto no qual o indivíduo tem pouca ou nenhuma capacidade de fuga. A PSPT-C está relacionado ao modelo de trauma de transtornos mentais e está associado a abuso ou negligência sexual, psicológica e física crónica, violência crónica por parte de um parceiro íntimo e/ou na família, vítimas de bullying prolongado no local de trabalho, lar ou na escola, vítimas de sequestro ou feitas reféns, servos contratados, vítimas de escravidão e tráfico de pessoas, trabalhadores em sweatshops, prisioneiros de guerra, sobreviventes de campos de concentração, sobreviventes de internatos, prisioneiros mantidos em confinamento solitário por um longo período de tempo, vítimas de seitas fanáticas, asilados políticos e desertores de religiões autoritárias, entre outros. Na maioria das vezes, tais abusos são dirigidos a crianças e adultos física e/ou emocionalmente vulneráveis; embora as motivações por trás de tais abusos variem e sejam predominantemente maliciosas, foi demonstrado que pode ser ocasionalmente bem-intencionados. Situações que envolvem cativeiro/aprisionamento (uma situação sem uma rota de fuga viável para a vítima ou a percepção de tal) podem levar a sintomas semelhantes ao PSPT-C, que podem incluir sentimentos prolongados de terror, inutilidade, impotência e deterioração do próprio senso de identidade. A PSPT-C também foi referida como uma Perturbação Relacionada a Trauma e a Estressores Não Especificdos (PRTSNE).

Alguns pesquisadores acreditam que a PSPT-C é diferente, mas semelhante à PSPT, transtorno de somatização, transtorno dissociativo de identidade e transtorno de personalidade limítrofe. As suas principais distinções são o elemento interpessoal prolongado do trauma, uma distorção da identidade da pessoa e uma desregulação emocional significativa. Foi descrita pela primeira vez em 1992 por uma psiquiatra e estudiosa americana, Judith Herman, no seu livro Trauma & Recovery e num artigo que o acompanha. A perturbação está incluída na décima primeira revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) da Organização Mundial de Saúde. Os critérios da PSPT-C ainda não passaram pelo conselho privado de aprovação da Associação Americana de Psiquiatria (AAP) para inclusão no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). A PSPT complexa também é reconhecida pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos (VA), Healthdirect Australia (HDA) e Serviço Nacional de Saúde (NHS).

Sintomas

Em crianças e adolescentes O diagnóstico de PSPT foi originalmente desenvolvido para adultos que sofreram um trauma de evento único, como uma violação ou uma experiência traumática durante uma guerra. No entanto, a situação para muitas crianças é bem diferente. As crianças podem sofrer traumas crónicos, como maus-tratos, violência familiar, disfunção e/ou interrupção do apego ao cuidador principal. Em muitos casos, é o cuidador da criança que causa o trauma. O diagnóstico de PSPT não leva em consideração como os estágios de desenvolvimento das crianças podem afetar os seus sintomas e como o trauma pode afetar o desenvolvimento da criança.

O termo transtorno de desenvolvimento traumático (TDT) ou perturbação de desenvolvimento traumático (PDT) foi proposto como o equivalente infantil da PSPT-C. Esta forma de desenvolvimento devido a um trauma coloca as crianças em risco de desenvolverem distúrbios psiquiátricos e médicos. O Dr. Bessel van der Kolk explica a PDT como inúmeros encontros com traumas interpessoais, como agressão física, agressão sexual, violência ou morte. Também pode ser provocado por eventos subjetivos, como abandono, traição, derrota ou vergonha.

Traumatização repetida durante a infância leva a sintomas que diferem daqueles descritos para a PSPT. Cook e outros descrevem sintomas e características comportamentais em sete domínios:

Apego - "problemas com limites de relacionamento, falta de confiança, isolamento social, dificuldade em perceber e responder aos estados emocionais dos outros" Biologia - "disfunção do desenvolvimento sensório-motor, dificuldades de integração sensorial, somatização e aumento de problemas médicos" Afeto ou regulação emocional - "regulação de afeto pobre, dificuldade em identificar e expressar emoções e estados internos e dificuldades em comunicar necessidades, vontades e desejos" Dissociação - "amnésia, despersonalização, estados de consciência com memórias discretas, afeto e funcionamento discretos e memória prejudicada de eventos" Controle comportamental - "problemas com controle de impulsos, agressão, autoapaziguação patológica e problemas de sono" Cognição - "dificuldade em regular a atenção; problemas com uma variedade de 'funções executivas', como planejamento, julgamento, iniciação, uso de materiais e automonitoramento; dificuldade no processamento de novas informações; dificuldade no foco e conclusão de tarefas; baixa constância perceptiva; problemas com o pensamento de 'causa-efeito' e problemas de desenvolvimento da linguagem, como uma lacuna entre as habilidades de comunicação receptiva e expressiva." Autoconceito - "narrativa autobiográfica fragmentada e desconectada, imagem corporal perturbada, baixa autoestima, vergonha excessiva e modelos internos de funcionamento negativos do self".

Em adultos Adultos com PSPT-C às vezes vivenciam traumatização interpessoal prolongada começando na infância, em vez de, ou também, na idade adulta. Essas lesões iniciais interrompem o desenvolvimento de um senso robusto de si mesmos e dos outros. Como a dor ou negligência física e emocional costumava ser infligida por figuras de apego, como cuidadores ou irmãos mais velhos, esses indivíduos podem desenvolver a sensação de que são fundamentalmente falhos e de que não podem confiar nos outros. Isso pode tornar-se numa forma difusa de se relacionar com as outras pessoas na vida adulta, descrita como apego inseguro. Este sintoma não está incluído no diagnóstico de transtorno dissociativo nem no de PSPT na edição atual do DSM-5 (2013). Os indivíduos com PSPT complexo também demonstram distúrbios de personalidade duradouros com um risco significativo de revitimização.

Seis grupos de sintomas foram sugeridos para o diagnóstico de PSPT-C:

alterações na regulação dos afetos e impulsos; alterações na atenção ou consciência; alterações na autopercepção; alterações nas relações com os outros; somatização; alterações nos sistemas de significação.

As experiências nessas áreas podem incluir:

Mudanças na regulação emocional, incluindo experiências como disforia persistente, preocupação suicida crónica, automutilação, raiva explosiva ou extremamente inibida (pode alternar) e sexualidade compulsiva ou extremamente inibida (pode alternar). Variações na consciência, como amnésia ou melhora na memória para eventos traumáticos, episódios de dissociação, despersonalização/desrealização e revivência de experiências (seja na forma de sintomas intrusivos de PSPT ou na preocupação ruminativa). Mudanças na autopercepção, como uma sensação de impotência ou falta de iniciativa, vergonha, culpa e autocensura, uma sensação de contaminação ou estigma e uma sensação de ser completamente diferente dos outros seres humanos (pode incluir uma sensação de especialidade, total solidão, uma crença que nenhuma outra pessoa o pode entender ou um sentimento de identidade não humana). Variadas mudanças na percepção dos perpetradores, como uma preocupação com o relacionamento com um perpetrador (incluindo uma preocupação com vingança), uma atribuição irreal de poder total a um perpetrador (embora a avaliação do indivíduo possa ser mais realista do que a do clínico), idealização ou gratidão paradoxal, um sentimento de uma relação especial ou sobrenatural com um perpetrador e aceitação do sistema de crenças ou racionalizações de um perpetrador. Alterações nas relações com outras pessoas, como isolamento e retraimento, ruptura em relacionamentos íntimos, busca repetida por um salvador (pode alternar com isolamento e afastamento), desconfiança persistente e falhas repetidas de autoproteção. Mudanças nos sistemas de significado, como a perda da fé ou sensações de desesperança.

Diagnóstico A PSPT-C estava a ser considerada para inclusão no DSM-IV, mas não foi incluída quando o DSM-IV foi publicado em 1994. Nem foi incluída no DSM-5. A perturbação de stress pós-traumático continua a ser listada como uma perturbação mental.

Diagnóstico diferencial

Perturbação de stress pós-traumático A perturbação de stress pós-traumático (PSPT) foi incluída no DSM-III (1980), principalmente devido ao número relativamente elevado de veteranos americanos da Guerra do Vietname que procuravam tratamento para os efeitos persistentes do stress de combate. Na década de 1980, vários pesquisadores e médicos sugeriram que a PSPT também poderia descrever com precisão as sequelas de traumas como abuso sexual infantil e violência doméstica. No entanto, logo foi sugerido que a PSPT deixava de explicar o conjunto de sintomas frequentemente observados em casos de abuso prolongado, particularmente aqueles que foram perpetrados contra crianças por cuidadores durante vários estágios de desenvolvimento da infância e adolescência. Esses pacientes costumavam ser extremamente difíceis de tratar com métodos estabelecidos.

As descrições de PSPT falham em capturar algumas das características principais do PSPT-C. Esses elementos incluem cativeiro, fragmentação psicológica, perda do senso de segurança, confiança e autoestima, bem como a tendência de ser revitimizado. Mais importante ainda, há uma perda de um senso coerente de identidade: essa perda e o perfil de sintomas que se seguiu diferenciam mais claramente a PSPT-C da PSPT.

A PSPT-C também é caracterizada por distúrbio do apego, particularmente apego inseguro generalizado ou do tipo desorganizado. No DSM-IV (1994) os transtornos dissociativos e a PSPT não incluem apego inseguro nos seus critérios. Como consequência deste aspeto da PSPT-C, quando alguns adultos com PSPT-C tornam-se pais e enfrentam as necessidades de apego dos seus próprios filhos, eles podem ter dificuldade em responder com sensibilidade, especialmente à angústia rotineira dos seus bebés e crianças pequenas - como durante separações de rotina, apesar das melhores intenções e esforços desses pais., pp. 123-149 Embora a grande maioria dos sobreviventes não abuse dos outros, esta dificuldade em criar os próprios filhos pode ter repercussões adversas no desenvolvimento social e emocional destes se os pais com esta condição e as crianças não receberem tratamento adequado.

Assim, foi sugerida uma diferenciação entre a categoria diagnóstica da PSPT-C daquela da PTSD. A PSPT-C descreve melhor o impacto negativo generalizado do trauma repetitivo crónico do que a PSPT sozinha. A PSPT pode coexistir com a PSPT, no entanto, um único diagnóstico de PSPT pode muitas vezes não encapsular suficientemente a amplitude dos sintomas experienciados por aqueles que tiveram experiências traumáticas prolongadas e, portanto, não se estende para além dos parâmetros da PSPT-C.

A PSPT-C também difere da perturbação de stress traumático contínuo (PSTC), que foi introduzido na literatura sobre trauma por Gill Straker (1987). Foi originalmente usado por médicos sul-africanos para descrever os efeitos da exposição a níveis elevados e frequentes de violência geralmente associados a conflitos civis e repressão política. O termo também se aplica aos efeitos da exposição a contextos em que a violência de gangues e o crime são endémicos, bem como aos efeitos da exposição contínua a ameaças à vida em ocupações de alto risco, como polícia, bombeiros e serviços de emergência.

Luto traumático