A amiloidose cardíaca é uma subcategoria da amiloidose em que há depósito da proteína amiloide no músculo cardíaco e nos tecidos adjacentes. A amiloide, uma proteína mal dobrada e insolúvel, pode se tornar um depósito nos átrios, válvulas ou ventrículos do coração. Esses depósitos podem causar espessamento de diferentes seções do coração, levando à diminuição da função cardíaca. A diminuição geral da função cardíaca leva a uma infinidade de sintomas. Essa doença multissistêmica era frequentemente diagnosticada de forma incorreta, com o diagnóstico ocorrendo anteriormente após a morte durante a autópsia. Entretanto, os recentes avanços tecnológicos aumentaram o diagnóstico da doença. A amiloidose cardíaca tem vários subtipos, incluindo os de cadeia leve (primária), familiar (paramiloidose) e selvagem (sistêmica senil). Um dos tipos mais estudados é a amiloidose cardíaca de cadeia leve. O prognóstico depende da extensão dos depósitos no corpo e do tipo de amiloidose. Novos métodos de tratamento estão sendo ativamente pesquisados em relação ao tratamento da insuficiência cardíaca e de problemas específicos da amiloidose cardíaca.
Tipos Os múltiplos subtipos de amiloidose cardíaca têm características epidemiológicas, diagnósticas e prognósticas variadas.
Cadeias leves (AL) Essa forma relativamente rara de amiloidose cardíaca ocorre em um número estimado de seis a dez casos a cada 1.000.000 pessoas. Esse subtipo geralmente afeta homens com mais de 60 anos de idade e é rapidamente progressivo. A patogênese dessa forma é devida à agregação de cadeias leves de imunoglobulina lambda. Essas cadeias são criadas por uma expansão anormal das células plasmáticas. Com o tempo, essas cadeias leves se depositam no tecido intersticial dentro do miocárdio. Os testes diagnósticos incluem eletroforese de soro e urina, testes laboratoriais para a determinação de níveis elevados de troponina e BNP e ECG que mostram baixas voltagens de QRS.
Familiar (ATTRm ou PAF)
Esse tipo é causado por mutações de proteínas envolvidas na formação de amiloide, incluindo transtirretina (TTR), fibrinogênio, apolipoproteína A1 ou apolipoproteína A2. Devido ao grande número de possíveis causas genéticas, a incidência dessa forma é variável. A grande maioria da amiloidose cardíaca familiar ainda se apresenta após os 60 anos de idade. Uma mutação comum é a mutação Val122Ile do gene TTR. Estima-se que 3,5 a 4% dos afro-americanos nos Estados Unidos tenham a mutação Val122Ile. Esse tipo de amiloidose pode ser identificado por meio de testes genéticos para a mutação da proteína. Para que o diagnóstico de ATTRm seja feito, é necessário obter uma biópsia com avaliação histológica. Nessa avaliação histológica, são utilizadas colorações especiais para visualizar os depósitos de amiloide. Um desses corantes é o vermelho Congo, que se liga especificamente ao depósito amiloide e pode ser caracterizado por vários métodos de iluminação. Sob luz polarizada, os depósitos amiloides mostram a patognomônica birrefringência verde-maçã e, sob luz simples, os depósitos aparecem com uma cor rosa-salmão claro. Os sintomas da amiloidose familiar estão centrados em problemas neuropatológicos e cardíacos. As manifestações cardíacas da mutação TTR ocorrem com mais frequência nos Estados Unidos.
Selvagem (ATTRwt) Esse tipo é considerado a mutação do tipo selvagem que leva ao desenvolvimento de depósitos de TTR. Geralmente afeta homens acima de 70 anos com a manifestação da síndrome do túnel do cárpico. Semelhante aos outros subtipos de amiloidose cardíaca, é necessária uma biópsia para o diagnóstico. Entretanto, o diagnóstico formal de amiloidose cardíaca senil é um diagnóstico de exclusão. A biópsia com avaliação histológica pode descartar os subtipos de cadeia leve e familiar, deixando o diagnóstico de senil. Esse tipo é frequentemente diagnosticado erroneamente; no entanto, o maior uso da ressonância magnética cardíaca aumentou a taxa de diagnóstico. A gravidade da doença tende a ser menor do que a das variantes de cadeia leve e familiar. Isso se deve ao fato de o tempo necessário para acumular as deposições de amiloide ser maior na variante senil.
Sintomas e sinais Os sintomas da amiloidose cardíaca são uma combinação de insuficiência cardíaca e deposição de amiloide em vários outros órgãos. A deposição de amiloide no coração causa insuficiência cardíaca diastólica restritiva que progride para insuficiência cardíaca sistólica.
As manifestações cardíacas incluem:
Dispneia aos esforços. Edema periférico e ascite. Derrame pericárdico. Arritmias (secundárias à interrupção do sistema elétrico normal do coração). Arritmias atriais (como fibrilação atrial). Bloqueios cardíacos de primeiro/segundo grau. Síncope. Elevação das veias do pescoço e da pressão venosa jugular. Isquemia miocárdica/angina (secundária à deposição de amiloide nas pequenas artérias do coração). A demanda de oxigênio do miocárdio está aumentada em pacientes com amiloidose cardíaca, independentemente de alterações na perfusão coronariana.
Em pacientes com amiloidose de cadeia leve, pode haver deposição de amiloide em vários órgãos diferentes. A deposição de amiloide em outros órgãos dificulta o diagnóstico de amiloidose cardíaca, pois essas manifestações extracardíacas mascaram o diagnóstico. As manifestações extracardíacas incluem:
Macroglossia. Hematoma periorbital. Perda do terceiro e quarto sons cardíacos. Tromboembolismos. Neuropatia sensorial simétrica (como o túnel do carpo bilateral). Hipotensão postural (secundária à neuropatia autonômica). Síndrome nefrótica (secundária a danos à cadeia leve livre nos rins/deposição de amiloide nos rins).
Causas A causa geral da amiloidose cardíaca é o desdobramento de um precursor de proteína específico, dependendo do tipo de amiloidose. Os precursores proteicos incluem cadeias leves derivadas de imunoglobulina e mutações na transtirretina. O desdobramento da proteína faz com que ela tenha folhas beta-pregueadas insolúveis, criando um amiloide. O amiloide, a agregação ou aglomeração de proteínas, é resistente à degradação pelo organismo. Os amiloides são, em sua maioria, fibrilas, embora também contenham um componente P, apolipoproteína, colágeno, fibronectina e laminina. O componente P, uma proteína pentamérica, estabiliza as fibrilas do amiloide, o que reduz sua depuração do corpo. Depósitos de amiloides podem ocorrer em todo o corpo, inclusive no coração, fígado, rins, baço, glândulas suprarrenais e ossos. Os depósitos no espaço extracelular cardíaco podem enrijecer o coração, resultando na restrição dos ventrículos. Essa restrição no movimento ventricular resulta em uma diminuição da capacidade do coração de bombear com eficiência, levando aos vários sintomas associados à amiloidose cardíaca.
Diagnóstico
Ecocardiografia A ecocardiografia é um método seguro e não invasivo que pode ser usado para avaliar a doença estrutural e funcional do coração. A amiloidose se apresenta com espessamento ventricular e valvular, aumento biatrial, padrão de enchimento restritivo, com função sistólica normal a levemente reduzida e enchimento diastólico diminuído. Esse exame pode ser usado para avaliar o prognóstico da doença, medindo as diferentes tensões dentro do coração. A amiloidose cardíaca produz alterações específicas na funcionalidade do coração. A ecocardiografia pode ser utilizada para detectar esse padrão específico (preservação relativa do miocárdio apical com diminuição da deformação longitudinal nas seções média e basal), que é 90 a 95% sensível e 80 a 85% específico para amiloidose cardíaca. A ecocardiografia pode ser usada para ajudar os médicos no diagnóstico, mas só pode ser usada para sugerir a doença, não para confirmá-la, a menos que seja uma amiloidose em estágio avançado.
Eletrocardiograma (ECG) Os ECG de pacientes com amiloidose cardíaca geralmente mostram uma baixa voltagem nas derivações dos membros, com um eixo direito extremo incomum. Geralmente, há uma onda P normal, mas ela pode ser ligeiramente prolongada. Em pacientes com amiloidose de cadeia leve, o padrão do complexo QRS é distorcido, com ondas R fracas nas derivações torácicas.
Os ECG de Holter podem ser usados para identificar arritmias assintomáticas.
Alterações no eletrocardiograma podem estar presentes, mostrando baixa voltagem e anormalidades de condução, como bloqueio atrioventricular ou disfunção do nó sinusal. A fibrilação atrial (FA) é observada em até 70% dos pacientes no momento do diagnóstico, e os pacientes normalmente têm taxas ventriculares controladas causadas por doença concomitante do sistema de condução.
Testes laboratoriais Exames laboratoriais, incluindo níveis de ureia e creatinina, enzimas hepáticas, glicose, função tireoidiana, hemograma completo e testes de coagulação. A análise do soro e da urina quanto à presença de imunoglobulina monoclonal também é feita por imunofixação para detecção da banda monoclonal. A presença da banda monoclonal seria consistente com a amiloidose de cadeia leve. Para amiloidose de cadeia leve, o ensaio de cadeia leve livre de imunoglobulina sérica pode ser usado para diagnóstico e acompanhamento da amiloidose. Na amiloidose de cadeia leve, pode haver um baixo nível de paraproteína.
Biomarcadores cardíacos Há dois biomarcadores cardíacos principais usados na avaliação da amiloidose cardíaca, a troponina e o NT-proBNP. Como esperado, com dano e disfunção cardíaca, pode haver uma elevação desses marcadores em pacientes com amiloidose cardíaca. Esses marcadores foram incorporados aos vários sistemas de classificação/escore usados pelos médicos para determinar a gravidade da doença e o prognóstico.
Biópsias Biópsias extracardíacas de tecidos do rim, fígado, nervo periférico ou gordura abdominal podem ser usadas para confirmar a presença de depósitos amiloides. Os depósitos amilóides em amostras de biópsia são confirmados pelo uso do corante vermelho Congo, que produz uma birrefringência verde quando visto sob luz polarizada. A coloração com vermelho Sirius ou o exame de microscopia eletrônica também podem ser realizados. A determinação do tipo de amiloide pode ser feita por técnicas de marcação imuno-histoquímica, bem como por coloração de imunofluorescência.
Para pacientes com amiloidose de cadeia leve, podem ser realizadas biópsias de medula óssea para determinar a porcentagem basal de células plasmáticas e para descartar mieloma múltiplo.
Cateterismo O cateterismo cardíaco direito é o teste usado para verificar se há pressões ventriculares diastólicas elevadas. Esse teste é mais invasivo e seria realizado após amostras inconclusivas de biópsia endomiocárdica.
Imageamento por ressonância magnética cardíaca A ressonância magnética cardíaca (RMC) é capaz de medir a espessura de diferentes áreas do coração. Isso pode ser usado para quantificar os depósitos no coração. A RMC também mostra a caracterização do tecido miocárdico por meio de padrões de realce de gadolínio. No entanto, nenhuma das técnicas de RMC é capaz de diferenciar definitivamente os tipos de cadeia leve dos familiares.
No caso do tipo de cadeia leve, 68% dos pacientes apresentam hipertrofia ventricular esquerda simétrica e concêntrica. Por outro lado, para ATTRm, 79% deles têm hipertrofia ventricular esquerda assimétrica e 18% deles têm hipertrofia ventricular esquerda simétrica e concêntrica.
Na imagem ponderada em T1, o edema no coração pode ser detectado com um sinal T1 alto. Enquanto isso, o aumento das células cardíacas reduzirá o sinal T1. Usando o sinal T1, o volume extracelular é útil para determinar o grau de deposição de amiloide ao redor das células cardíacas e detectar a regressão dos depósitos de amiloide após o tratamento. O volume é maior na ATTRm do que na de cadeia leve.