Nefropatia endemică balcanică, nefropatia endemică din Balcani sau nefropatia balcanică este o boală renală cronică tubulointerstițială cu caracter endemic, observată după anul 1956 într-o zonă limitată la bazinul Dunării și ai afluenților săi, respectiv la convergența teritoriilor României (în Banat și județul Mehedinți), Bulgariei, Albaniei și fostei Iugoslavii (Bosnia, Croația, Serbia, Macedonia). Se caracterizează printr-o atrofie renală importantă, leziuni predominant tubulointerstițiale și care evoluează clinic sub forma unei insuficiențe renale cronice, fără edeme sau hipertensiune arterială și cu o incidență crescută a tumorilor de uroteliu. Etiologia bolii nu este cunoscută. Dintre ipotezele emise, cea mai probabilă pare cea a unei nefrotoxine din mediu (acidul aristolohic, ochratoxina A, hidrocarburi policiclice aromatice).Gheorghe Gluhovschi, Florin Margineanu, Virginia Trandafirescu, Adalbert Schiller, Ligia Petrica, Silvia Velciov, Gheorghe Bozdog, Cristina Gluhovschi, Flaviu Bob. Balkan Endemic Nephropathy in Romania. Facta Universitatis. Series: Medicine and Biology Vol.9, No 1, 2002, pp. 15 – 25Gheorghe Mogoș. Mică enciclopedie de boli interne. Editura Științifică și Enciclopedică. București, 1988Gheorghe Gluhovschi. Manual de nefrologie clinică. Vol. 1. Timișoara 2008 L. Gherasim. Medicina internă. Vol. IV. Bolile aparatului renal. Editura Medicală, București, 2002 Gluhovschi G., Stefanovic V., Dimitrov T. et al: Nefropatia endemică balcanică/ Endemic Balkan nephropathy. Ed. Helicon Timișoara 1994 Gluhovschi G., Mărgineanu F., Trandafirescu V., Schiller A., Petrica L., Velciov S., Bozdog G., Gluhovschi C., Bob F.: Balkan Endemic Nephropathy in Romania. Facta Universitatis 2002, 9, 1, 15 . 25.
Istoric Primele cazuri de nefropatie balcanică au fost descrise în 1956 în Bulgaria, unde TanchevTanchev Y, Evstatiev Z, Dorossiev D,et al. Studies on the nephritides in the District of Vratza. Savremena Medicina 1956;7:14-29. a publicat prima descriere clinica detaliată a noii entități clinice. Un an mai târziu, o boală renală, cu caracteristici clinice și epidemiologice aproape identice a fost raportată în Iugoslavia (Serbia).Danilovic V, Djurisic M, Mokranjac M, et al. Chronic nephritis due to lead poisoning by digestive route (flour). Presse Med 1957;65:2039-2040. (in French). În 1961, s-a constatat că o nefropatie similară este răspândită și în România Fortza N, Negoescu M. Nefrita cronica azotemia endo-epidemica. Stud Cercet Med 1961;1:217-221
Epidemiologie Epidemiologia nefropatiei balcanice este caracteristică. Afecțiunea are un caracter endemic întrucât este întâlnită în familii care trăiesc într-o zonă limitată în Balcani, cu o rază de aproximativ 200 km în apropierea cotului Dunării în România (în nord-vestul județului Mehedinți și într-un mic focar din Banat), în Albania, Bosnia și Herțegovina, Croația, Serbia, Macedonia, Bulgaria. Distribuția spațială a rămas neschimbată în timp. Prevalența este ridicată în aceste populații, variind de la 0,5% la 5% din locuitori.Ceovic S, Hrabar A, Saric M. Epidemiology of Balkan endemic nephropathy. Food Chem Toxicol. 1992;30:183-188. S-a estimat că aproape 100.000 de persoane sunt expuse riscului unei nefropatii balcanice, în timp ce 25.000 au această boala.Dimitrov PS, Simeonov V A, Ganev VS, et al. Is the incidence of Balkan endemic nephropathy decreasing? Pathol Biol (Paris) 2002;50:38-41. În Serbia, pacienții cu nefropatie balcanică reprezintă o medie de 6,5% (5-46%) din pacienții hemodializați.Janković S, Bukvić D, Marinković J,et al. Time trends in Balkan endemic nephropathy incidence in the most affected region in Serbia, 1977–2009: the disease has not yet disappeared. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3171-3176. În România nefropatia balcanică reprezintă cea mai frecventă boală cronică de rinichi printre bolnavii hemodializați în centrele de dializă care deservesc zona endemică (în orașul Drobeta-Turnu Severin).Gheorghe Gluhovschi. Manual de nefrologie clinică. Vol. 1. Timișoara 2008 Incidența nefropatiei balcanice este în scădere în ultimii ani, aceasta se datorează în parte migrării populației din zonă endemică către zonele urbane și spre alte state. S-au descris cazuri de nefropatie balcanică printre emigranții în alte țări ca SUA, Australia.
Din punct de vedere epidemiologic, boala are o serie de particularități în funcție de vârstă, sex, incidență familială și predominanță rurală.
Boala predomină la adulții în vârstă de 30-50 de ani. Debutul clinic al bolii este de obicei după 40 de ani, nefiind niciodată întâlnită înainte de 20 de ani (boala nu a fost raportată la copii și adolescenți).
Nefropatia balcanică are caracter familial, mai mulți membri ai unei familii fiind afectați. Aceștia pot aparține unei generație sau la 2 generații consecutive, fără deosebire de nivel socio-economic sau grad de igienă. Nefropatia balcanică se dezvoltă la persoanele care au trăit circa 20 de ani în zona endemică. Aceștia fac boala chiar dacă părăsesc această zonă. Locuitorii care părăsesc din copilărie sau în adolescență zona endemică nu fac boala. În schimb, ea poate apare la rezidenții nou-veniți, după o perioadă de minimum 15-20 de ani de stabilire în zona endemică. Sexul feminin este de 1,5 ori mai frecvent afectat.
Nefropatia endemică atinge numai locuitori din mediul rural, afectând persoanele care locuiesc la sate și au drept ocupație agricultura. Boala a fost găsite în orașe numai la persoane care provin din sate endemice care s-au mutat în orașe. Localitățile afectate alternează cu localități indemne, iar în cadrul aceleiași comunități rurale sunt grupuri de familii bolnave alături de familii sănătoase. Boala are o evoluție ciclică, există perioade, cu un număr semnificativ de cazuri și o perioade în care numărul de cazuri diminuează. Există o incidență mare de tumori ale pelvisului renal sau a ureterului la pacienții cu nefropatie balcanică.
În România nefropatia balcanică se găsește în special în Oltenia și în unele zone din Banat (regiunile din sud-vestul României). Studiile epidemiologice cele mai cunoscute sunt cele ale lui LăzărescuLăzărescu R. Contributii la studiul nefropatiei endemice în România. Teza de doctorat, IMF București, 1966. și ZahariaZaharia C. Nefropatia endemica familiara (N.E.F.). Teza de doctorat, IMF București, 1968. , care au descris 5 focare: 4 focare în Oltenia (în jurul orașelor Drobeta Turnu-Severin, Strehaia, Vânju Mare, Baia de Aramă) și un focar în Banat (în apropiere de Oravița). Boala este prezentă în satele învecinate, dar nu în orașe, cazurile de nefropatie balcanică din localitățile urbane își au originea în satele endemice. În conformitate cu Zaharia și Lăzărescu, satele în care au fost constatate un număr mare de cazuri de nefropatie balcanică sunt: Erghevița, Bistrița, Poroina, Izvoru Aneștilor, Severinești, Șimian, Cerneți, Dedovița Veche, Fântâna Domnească, Ghelmegioaia (sate grupate în apropiere de orașul Drobeta-Turnu Severin), Corcova, Jirov, Stângăceaua, Tâmna, Breznița-Motru, Ruptura, Buicești, Țânțăreni, Văgiulești, Vânju Mare, Broscari. În Banat localitățile afectate sunt: Secășeni, Jitin, Ticvaniu Mare, Giurgiova. Lăzărescu a menționat cazuri în sate din zona adiacentă de Baia de Aramă.
O analiză efectuată de către Mărgineanu în aprilie 2000, la 51 de pacienți internați în centrul de hemodializa Turnu Severin, a relevat următoarele localități cu cel mai mare număr de pacienți supuși unei terapii substitutive renale: Hinova - 4 pacienți hemodializați și unul cu dializă peritoneală, Erghevița - 5 pacienți hemodializati, Bistrița - 5 pacienți hemodializati, Husnicioara - 4 pacienți hemodializați, Corcova - 4 pacienți hemodializați, Șimian - 5 pacienți hemodializati, Valea Izvorului - 3 pacienți hemodializați și 2 pe dializă peritoneală, Vânjuleț - 2 pacienți hemodializați si 1 pe dializă peritoneală; Rogova - 4 pacienți hemodializați si 1 cu dializă peritoneală. Din cei 74 de pacienți hemodializați la Centrul de Hemodializă din Drobeta-Turnu Severin, 46 pacienți aveau nefropatie balcanică (66%), iar din cei 16 pacienți pe dializă peritoneală, 5 pacienți aveau nefropatie balcanică. În secția de nefrologie a Spitalului Județean Drobeta Turnu-Severin, au fost spitalizați 21 de pacienți cu nefropatia balcanică pe o perioadă de 3 luni, între 1 ianuarie 2000 și 31 martie 2000. În secția de Urologie a Spitalului Județean Drobeta Turnu-Severin, din cei 33 de pacienți cu tumori ale tractului urinar: 20 bărbați (60,6%) și 13 femei (39,3%), 29 locuiau sau proveneau din zonele endemice cu nefropatia balcanică.
Etiologia Etiologia bolii nu este încă cunoscută. Au fost încriminați diverși factori toxici regionali potențial implicați în patogeneza bolii: micotoxinele (Ochratoxina A), acidul aristolohic, hidrocarburile policiclice aromatice, metalele grele, substanțele radioactive, precum și factorul ereditar, virusurile.Nikola M. Pavlović. Balkan endemic nephropathy—current status and future perspectives. Clinical Kidney Journal, Volume 6, 2013V Batuman, Fifty years of Balkan endemic nephropathy: daunting questions, elusive answers („Cincizeci de ani de nefropatie endemică balcanică: întrebări intimidante, răspunsuri evazive”), nature.com, Kidney International, International Society of Nephrology, 2006.Calin A. Tatu, William H. Orem, Robert B. Finkelman, and Gerald L. Feder. The Etiology of Balkan Endemic Nephropathy: Still More Questions than Answers. Environ Health Perspect. Nov 1998; 106(11): 689–700.
Studii epidemiologice și toxicologice au identificat trei factori principali cu potențial etiologic: ochratoxina A, acidul aristolohic și hidrocarburile policiclice aromatice originale din cărbune fosil.Gheorghe Gluhovschi. Manual de nefrologie clinică. Vol. 1. Timișoara 2008
Ochratoxina A este o micotoxină nefrotoxică produsă de mucegaiul Aspergillus ochraceus, existent în sol, care poate crește pe cereale și leguminoase: grâu, porumb, orez, orz, secară, soia, arahide, mazăre, etc. Ochratoxina A a fost semnalată în zona endemică cu nefropatie balcanică în produsele alimentare pe care le contaminează. La bolnavii cu nefropatie balcanică și la persoanele din zona endemică s-au evidențiat concentrații crescute de ochratoxină A în sânge și urină. Modificările cromozomiale induse experimental de ochratoxina A sunt asemănătoare numeric și structural acelora identificate în limfocitele bolnavilor cu nefropatie balcanică și probabil joacă un rol important în patogeneza tumorilor maligne ale tractului urinar la bolnavii cu nefropatie balcanică.P. Krogh, B. Hald, R. Pleština and S. Čeović. Balkan (Endemic) Nephropathy and Foodborn Ochratoxin a: Preliminary Results of a Survey of Foodstuffs. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica Section B Microbiology. Volume 85B, Issue 3, pages 238–240, September 1977
Acidul aristolohic este un alcaloid care se obține din mărul lupului (Aristolochia clematitis), o plantă întâlnită în zona endemică de nefropatie balcanică. Mărul lupului crește prin culturile de grâu, iar în timpul recoltării, acidul aristolohic din această plantă contaminează cereale. Prin ingestie de pâine preparată din făină derivată din cereale contaminate acidul aristolohic ajunge în organism. Acidul aristolohic are proprietăți nefrotoxice care stau la baza nefropatiei și proprietăți mutagene care sunt incriminate în producerea tumorilor de uroteliu ce au o mare frecvență în nefropatia balcanică. Acidul aristolochic a fost evidențiat și în produsele fitoterapeutice obținute din ierburile chinezești utilizate în curele de slăbire, provocând o nefropatie tubulointerstițială asemănătoare cu nefropatia balcanică.Grollman AP, Shibutani S, Moriya M, et al. Aristolochic acid and the etiology of endemic (Balkan) nephropathy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:12129-12134.Marc E De Broe, Nephropathy induced by aristolochic acid (AA) containing herbs, („Nefropatia indusă de acidul aristolohic (AA) din plantele medicinale”), UpToDate.com, 12 iun 2014.