Afazia este o tulburare a vorbirii care afectează exprimarea sau înțelegerea limbajului vorbit sau scris în absența oricărei modificări senzoriale sau a unui deficit al aparatului fonator, rezultând în urma unor leziuni dobândite ale creierului. Elementul fundamental al unei afazii îl constituie tulburarea codificării lingvistice și nu a articulării sau perceperii verbale. Pacientul afazic nu mai este capabil să folosească limbajul ca simbol pentru obiecte sau pentru procesele gândirii. Există mai multe tipuri de afazie, în care diversele proprietăți ale limbajului pot fi mai mult sau mai puțin afectate. Disciplina medicală care se ocupă cu studiul afaziilor este denumită afaziologie.
Introducere
Limbajul este un mijloc de cunoaștere și de comunicare între oameni, tulburarea sa reprezintă o întrerupere a contactului cu ambianța, cu atât mai marcată în cazul când coexistă cu alte perturbări ale activității simbolice cognitive corelate cu vorbirea, cum ar fi gnozia, praxia, memoria, schema corporală. Manifestările clinice ale afaziei, privind natura și intensitatea tulburărilor, diferă în funcție de anumiți factori biologici, cum ar fi etiologia, vârsta, preferința manuală, sau sociali, respectiv gradul de școlarizare, caracteristicile inerente ale limbii vorbite etc.
Cea mai mare parte a persoanelor afazice nu pierd complet uzul vorbirii, unii pacienți nu au decât o ușoară nesiguranță în găsirea cuvântului adecvat, pe când alții - dimpotrivă - pierd în totalitate facultatea de a se exprima prin limbajul verbal, de a înțelege ceea ce li se vorbește, de a citi sau de a scrie, în timp ce alte funcții cognitive, cum ar fi memoria sau orientarea, nu sunt semnificativ alterate.
Specialiștii fac o deosebire între vorbire (sau - mai corect - elocuțiune) și limbaj (engl.: speech and language; fr.: parole et langage; ger.: Sprechen und Sprache): dacă un pacient are dificultăți în articularea sau pronunțarea cuvântului, se spune că are tulburări de elocuțiune, în cazul când are greutăți în găsirea cuvântului, în combinarea cuvintelor pentru alcătuirea unei propozițiuni sau în înțelegerea sensului cuvintelor sau frazelor percepute, atunci are o alterare a limbajului. De cele mai multe ori tulburările de limbaj se asociază cu dificultăți de elocuțiune. Mai multe forme ale limbajului pot fi interesate: conversația, cititul, scrisul etc. Afazia este o tulburare a limbajului dobândită, adică survine la un individ care până atunci avea o vorbire normală, în acest fel se deosebește de tulburările ce apar în cursul dezvoltării unui copil, cum ar fi gângăveala sau legastenia (incapacitatea sau dificultatea de a citi).
Istoric thumb|150px|Paul Broca Originea termenului afazie
Utilizat de Platon (gr.: αφασια = lipsa vorbirii) pentru a caracteriza starea unei persoane care, înmărmurită în fața unui argument definitiv, "și-a pierdut glasul", termenul de afazie în înțelesul actual a fost introdus în literatura medicală în 1865 de Armand Trousseau, înlocuind termeni mai vechi ca ' „alalie" (Jacques Lordat, 1842) sau ' „afemie" (Paul Broca, 1861).
Precursorii
Primele concepții cu privire la funcțiile cerebrale ale limbajului se datoresc lui Franz Gall (1810), întemeietorul frenologiei, și lui Jean-Baptiste Bouillaud (1825). Gall localiza funcția vorbirii în zonele din creier situate înapoia orbitei, în timp ce Bouillaud, în urma unor observații anatomo-clinice, situa un "organ legislator al vorbirii" în lobii anteriori ai creierului. G. Dax (1836) constată pentru prima dată o legătură între funcția limbajului și jumătatea stângă a creierului, observația lui rămâne însă necunoscută publicului medical și este publicată de fiul său, M. Dax, abia în anul 1865. thumb|150px|Prima autopsie a lui Broca: Emisfera cerebrală stângă a pacientului Leborgne (desen de Pierre Marie)
Primele studii sistematice asupra afaziei
În anul 1865, Paul Broca comunică rezultatele observațiilor anatomo-clinice făcute asupra pacientului Leborgne în care constată o leziune circumscrisă la "piciorul celei de a treia circonvoluțiuni frontale" în emisfera cerebrală stângă, unde localizează "centrul" limbajului articulat. Ulterior relatează o serie de cazuri asemănătoare.
Carl Wernicke descrie în anul 1874 o altă formă de tulburare a vorbirii, care - spre deosebire de cazurile lui Broca - se caracteriza prin tulburarea înțelegeri limbajului, în timp ce vorbirea proprie era posibilă, însă plină de greșeli. thumb|150px|Carl Wernicke El denumește această formă ' „afazie sensorială", apărută în urma unei leziuni în zona "primei circonvoluțiuni temporale", rezervând pentru cazurile descrise de Broca termenul de ' „afazie motorie".
Continuatorii
Cercetările de mai târziu s-au concentrat asupra descrierii unor forme speciale de afazie, asupra localizărilor cerebrale și dezvoltării diverselor teorii fiziopatologice și neuropsihologice. Hughlings Jackson (1866) aplică teoria sa asupra disoluției funcțiilor cerebrale ierarhizate la studiul limbajului și afirmă că - în cazul afaziei - nu ar fi vorba de pierderea "imaginilor verbale" ci de imposibilitatea realizării "limbajului propozițional". F.C. Finkelburg (1870) consideră afazia drept tulburare a simbolurilor verbale (asimbolie). A. Kussmaul (1876) descrie "surditatea verbală", în care pacientul cu un auz și inteligență normale, nu este capabil să înțeleagă niciun cuvânt perceput. Sigmund Freud (1891) critică teoriile localizaționiste și consideră că funcția limbajului nu poate fi asumată decât de zone întinse ale scoarței cerbrale specializate, între care există zone asociative. Joseph Dejerine (1892) descrie alexia (incapacitatea de înțelegere a textelor scrise) ca manifestare a unei "cecități verbale pure", în cazul unor leziuni localizate în Gyrus angularis. Pierre Marie (1906) se ridică cu vehemență împotriva doctrinei clasice a "centrilor preformați ai imaginilor verbale" și consideră afazia drept alterarea unui deficit intelectual specializat privind limbajul. Arnold Pick în lucrarea Über die agrammatischen Störungen ("Despre tulburările agramatice", 1913) subliniază necesitatea folosirii metodelor lingvisticei în studiul afaziei. Henry Head (1926) nu admite o delimitare strictă între aspectele motorii și cele senzoriale ale limbajului și consideră luburările afazice drept manifestare a unui defect în formularea și expresia simbolică. Kurt Goldstein (1948), representant al psihologiei configuraționiste (Gestaltpsychologie), consideră că cea mai înaltă proprietate a substanței cerebrale ar fi funcția de simultaneitate, care dispare în împrejurări patologice, cum ar fi și afazia, în care întreaga configurație a bolnavului - "comportamentul abstract" - devine modificată, nu numai vorbirea. Goldstein acordă o deosebită atenție așa zisului "limbaj interior".
În literatura apărută după cel de-al doilea război mondial se remarcă următoarele tendințe:
- Includerea metodelor lingvistice, de psihologie experimentală și de stimulare a creierului în studiul afaziei, în special de către cercetătorii americani (Norman Geschwind, 1965; Howard Goodglass și Edith Kaplan, 1972; W.Penfield și L. Roberts, 1959). - Dezvoltarea metodelor de tratament al afaziei (Anton Leischner, 1976; Klaus Poeck și F.J. Stachowiak, 1977), cu includerea lingviștilor, logopezilor și foniatrilor, alături de neuropsihologi și neurologi.
În România sunt de remarcat studiile asupra afaziei întreprinse de Arthur Kreindler și Alexandru Fradis (1970), Mihai Ioan Botez (1968), Ion Voinescu și N. Gheorghiță-Sevastopol (1968).
Dominanța cerebrală și zonele limbajului thumb|right|220px|Zonele clasice ale limbajului Noțiunea de dominanță cerebrală sau specializare emisferică funcțională a apărut o dată cu primele studii anatomo-clinice asupra afaziei, dar se aplică și la alte activități simbolice ale creierului. La o persoană adultă, se admite că diverselor funcții cerebrale superioare corespund în fiecare emisferă dispozitive anatomo-fiziologice, a căror integritate este necesară pentru exercitarea lor cu eficacitate. Pentru funcția limbajului, în cazul unei preferințe manuale drepte (la "dreptaci"), emisfera cerebrală stângă este dominantă în majoritatea covârșitoare a cazurilor, ceea ce înseamnă că în urma unor leziuni în anumite regiuni de partea stângă a creierului apar tulburări de tip afazic. Dominanța emisferică pentru vorbire în funcție de preferința manuală nu trebuie însă considerată în mod rigid și absolut, există excepții (la "stângaci" lucrurile sunt ceva mai complicate), iar posibilitatea recuperării unor activități compromise demonstrează existența unei plasticități funcționale în structura creierului, cu atât mai evidentă, cu cât subiectul este mai tânăr.
Conform concepției clasice "zona limbajului" este constituită din două arii corticale situate în emisfera cerebrală dominantă (în general cea stângă la "dreptaci"): "piciorul" (pars opercularis) și "capul" (pars triangularis) celei de a treia circonvoluțiuni frontale = aria lui Broca, a cărei leziune afectează producția vorbirii treimea posterioară a primei circonvoluțiuni temporale = aria lui Wernicke, a cărei leziuni impietează înțelegerea vorbirii. Importante sunt și legăturile între aceste regiuni, cum ar fi "fascicolul arcuat", care unește aria lui Broca cu cea a lui Wernicke.
La acestea trebuie adăgată zona alcătuită din gyrus supramarginalis și gyrus angularis, cu un rol deosebit în funcția limbajului scris. W. Penfield și L. Roberts au descris în 1959 „aria motorie suplimentară”, situată pe fața internă a unei emisfere cerebrale, importantă pentru declanșarea actului motor al vorbirii.
Diverse tipuri de afazie
Diversele tipuri de afazie rezultă din localizările leziunilor în anumite regiuni din creier. Cele patru forme clasice, bazate pe observații anatomo-clinice, admise de majoritatea specialiștilor, afectează mai mult de jumătate din pacienții suferinzi de afazie. Afazia Broca (afazie motorie sau expresivă) este prototipul tulburărilor afazice cu debit verbal redus, în timp ce înțelegerea limbajului este în mare măsură puțin compromisă. Simptome caracteristice: - vocabular redus la câteva cuvinte sau silabe, bolnavul adoptă un stil telegrafic; - parafazii fonematice sau "dezintegrare fonetică" (producerea unor cuvinte cu foneme incorecte); - deficiențe gramaticale, mai ales de sintaxă (agramatism); - debit verbal încetinit, laborios; - pronunția (articularea) cuvintelor defectuoasă; - "melodia verbală" (prozodia) săracă; - scrisul este defectuos, în parte și prin slăbiciunea mâinii drepte; - înțelegerea vorbirii este puțin sau deloc afectată; - pacientul este conștient de dificultățile avute, reacționează depresiv; - comunicarea este redusă în primul rând datorită incapacității de expresie. Localizarea lezională: Piciorul celei de a treia circonvoluțiuni frontale din emisfera cerebrală dominantă pentru vorbire (în majoritatea cazurilor cea stângă) și substanța albă subiacentă, uneori cu prinderea "insulei lui Reil". Zonă irigată de artera prerolandică, ramură a arterei cerebrale mijlocii. Afazia Wernicke (afazie senzorială sau receptivă), caracterizată prin tulburări accentuate ale înțelegerii limbajului și printr-o producție verbală fluentă, normală din punct de vedere fonetic, dar profund alterată semantic, de neînțeles pentru interlocutor. Simptome caracteristice: - lipsă de înțelegere a limbajului, în cazuri grave până la "surditate verbală"; - vorbirea cu debit normal, uneori chiar excesiv de abundent și accelereat ("logoree", "diaree verbală"); - producția verbală lipsită de înțeles, prin parafazii semantice ("salată de cuvinte"), neologime ("jargonafazie"); - articularea cuvintelor normală; - construcția gramaticală doar ușor alterată, uneori totuși paragramatism ("jargon dissintactic"); - incapacitate de a înțelege limbajul scris (alexie), scrisul disortografic; - pacientul este de cele mai multe ori inconștient de defectul său și are o dispoziție afectivă disforică;