Lepră

Lepra, cunoscută și sub denumirea de boala Hansen, este o boală infecțioasă cronică determinată de bacteriile Mycobacterium leprae sau Mycobacterium lepromatosis. Infecția afectează predominant nervii periferici, pielea, mucoasa căilor respiratorii superioare și ochii. Afectarea nervilor periferici determină pierderea nocicepției (sensibilitatea la durere), ceea ce favorizează traumatismele repetate și infecțiile secundare prin plăgi neobservate, putând conduce în timp la distrugerea tisulară și pierderea unor segmente ale extremităților. Alte manifestări clinice includ slăbiciunea musculară și afectarea vederii. Debutul simptomelor este variabil, putând surveni în decurs de un an de la infectare sau după o perioadă de incubație de 20 de ani sau mai mult.

În cursul evoluției bolii pot apărea reacții leproase acute, care reprezintă episoade inflamatorii imun-mediate. Aceste reacții pot determina agravarea rapidă a leziunilor cutanate și a afectării nervoase și constituie principala cauză de apariție a dizabilităților permanente asociate leprei, necesitând recunoaștere și tratament prompt.

Transmiterea leprei are loc de la persoană la persoană, însă necesită un contact strâns și prelungit. Boala are o infectivitate scăzută, iar aproximativ 95% dintre persoanele expuse la M. leprae nu dezvoltă boală clinic manifestă. Transmiterea se produce cel mai probabil prin picături respiratorii eliminate prin tuse sau prin contact cu secrețiile nazale ale persoanelor cu boală activă. Susceptibilitatea individuală este influențată de factori genetici și de competența sistemului imun. Lepra nu se transmite transplacentar și nici prin contact sexual. După inițierea terapiei multidrog, persoanele cu lepră devin rapid necontagioase. Boala este mai frecvent întâlnită în rândul populațiilor care trăiesc în condiții socio-economice precare.

Din punct de vedere clinic și bacteriologic, lepra este clasificată în două forme principale: lepra paucibacilară și lepra multibacilară, diferențiate prin încărcătura bacteriană. Lepra paucibacilară se caracterizează prin prezența a cel mult cinci leziuni cutanate hipopigmentate, asociate cu hipoestezie sau anestezie locală, în timp ce lepra multibacilară se manifestă prin mai mult de cinci leziuni cutanate. Diagnosticul este confirmat prin evidențierea bacililor acido-alcoolo-rezistenți într-o biopsie cutanată.

Lepra este o boală curabilă prin terapie multidrog. Tratamentul leprei paucibacilare constă în administrarea de dapsonă, rifampicină și clofazimină pe o durată de șase luni. În cazul leprei multibacilare, aceleași medicamente sunt administrate timp de 12 luni. În situații selectate pot fi utilizate și alte antibiotice. Toate aceste tratamente sunt furnizate gratuit de către Organizația Mondială a Sănătății. Diagnosticul precoce și inițierea rapidă a tratamentului reprezintă elemente esențiale pentru prevenirea dizabilităților fizice asociate leprei, în special a deformărilor și a pierderii funcționale a membrelor.

Lepra nu este o boală cu contagiozitate ridicată. Persoanele diagnosticate pot locui împreună cu familiile lor și pot participa la activități educaționale și profesionale. În anii 1980 existau aproximativ 5,2 milioane de cazuri la nivel mondial, însă până în anul 2020 numărul acestora a scăzut la mai puțin de 200.000. Majoritatea cazurilor noi sunt raportate în 14 țări, India reprezentând peste jumătate din totalul acestora. În perioada 1994–2014, aproximativ 16 milioane de persoane au fost vindecate de lepră la nivel global. Izolarea persoanelor afectate în așa-numitele colonii de leproși, o practică cu caracter istoric, nu este susținută de dovezi științifice, însă persistă în anumite regiuni din India, China, Japonia,Japonia a abrogat „legile privind prevenirea leprei” în 1996, însă foștii pacienți continuă să trăiască în sanatorii.

Africa, și Thailanda.

Lepra afectează omenirea de mii de ani. Denumirea bolii provine din cuvântul grecesc λέπρα (lépra), derivat din λεπίς (lepís, „solz”), iar termenul „boala Hansen” face referire la medicul norvegian Gerhard Armauer Hansen. Din punct de vedere istoric, lepra a fost asociată cu un stigmat social profund, care continuă să constituie o barieră majoră în calea auto-prezentării la medic, a diagnosticului precoce și a accesului la tratament. Lepra este clasificată drept boală tropicală neglijată. Ziua Mondială a Leprozei a fost instituită în 1954 pentru a crește gradul de conștientizare cu privire la impactul bolii asupra persoanelor afectate. Strategiile contemporane de sănătate publică urmăresc eliminarea leprei ca problemă de sănătate publică prin depistare activă, tratament gratuit, prevenirea dizabilităților și combaterea stigmatizării. Disciplina care studiază lepra și tratamentul acesteia se numește leprologie.

În Tichilești, județul Tulcea, se află singurul sanatoriu pentru cei bolnavi de lepră din România și ultimul din Europa.

Semne și simptome Manifestările clinice întâlnite în diferitele forme de lepră includ rinoree, xeroză a scalpului, tulburări de vedere, leziuni cutanate, slăbiciune musculară și eritem cutanat, precum și îngroșarea difuză, netedă și lucioasă a pielii feței și a țesuturilor pavilionului auricular și ale mâinilor. Leziunile cutanate sunt localizate cu predilecție la nivelul zonelor mai reci ale corpului, precum fața, urechile și extremitățile. Alte semne clinice includ pierderea sensibilității la nivelul degetelor de la mâini și picioare, îngroșarea palpabilă a nervilor periferici, aplatizarea piramidei nazale ca urmare a distrugerii cartilajului nazal, precum și modificări ale fonației și ale altor componente ale articulării vorbirii. De asemenea, pot apărea atrofia testiculară, secundară afectării directe sau inflamatorii a țesutului testicular, și disfuncția erectilă.

Debutul leprei este variabil interindividual. Perioada medie de incubație este de aproximativ cinci ani, însă manifestările clinice pot surveni atât în primul an de la infectare, cât și după un interval de până la 20 de ani. Frecvent, primul semn clinic observabil constă în apariția unor macule sau plăci cutanate hipopigmentate ori roz, caracteristic asociate cu hipoestezie sau anestezie termică, algică și tactilă. Aceste leziuni cutanate pot fi însoțite sau precedate de afectare nervoasă periferică, de tip neuropatie senzitiv-motorie cu predominanță senzitivă, manifestată prin parestezii, hipoestezie sau durere la nivelul extremităților. Severitatea afectării nervoase se poate accentua în contextul reacțiilor leproase imun-mediate.

Infecțiile secundare, bacteriene sau virale, apărute pe fondul infecției primare și al pierderii sensibilității protectoare, pot determina distrucție tisulară progresivă, conducând la scurtarea și deformarea degetelor de la mâini și picioare, ca urmare a resorbției cartilajului și a țesuturilor moi. Variabilitatea manifestărilor clinice și a evoluției bolii este influențată în mod semnificativ de statusul imun de bază al gazdei.

Aproximativ 30% dintre persoanele afectate de lepră dezvoltă afectare nervoasă periferică. Leziunile nervoase sunt potențial reversibile atunci când tratamentul este instituit precoce, însă devin ireversibile în cazul întârzierii terapiei adecvate cu câteva luni. Afectarea nervilor poate determina deficit motor, cu pierderea funcției musculare și apariția paraliziilor. Totodată, tulburările de sensibilitate, în special anestezia, favorizează apariția traumatismelor repetate, a infecțiilor recurente, a ulcerațiilor cronice și a deformărilor articulare. Având în vedere impactul major al neuropatiei asupra prognosticului funcțional, evaluarea neurologică periodică reprezintă o componentă esențială a monitorizării pacienților cu lepră.

Cauză Mycobacterium leprae și Mycobacterium lepromatosis

Mycobacterium leprae și Mycobacterium lepromatosis sunt agenții etiologici ai leprei. Mycobacterium leprae rămâne agentul etiologic predominant al leprei la nivel global, în timp ce M. lepromatosis este implicată într-un număr mult mai redus de cazuri raportate. M. lepromatosis a fost identificată relativ recent, fiind izolată în anul 2008 dintr-un caz fatal de lepră lepromatoasă difuză. Din punct de vedere clinic și histopatologic, infecțiile produse de M. lepromatosis sunt indistincte de cele cauzate de M. leprae.

Mycobacterium leprae este o bacterie aerobă, bacilară, acido-alcoolo-rezistentă, caracterizată printr-un perete celular bogat în lipide cerate, specific genului Mycobacterium. Atât M. leprae, cât și M. lepromatosis sunt patogeni intracelulari obligați și nu pot fi cultivați pe medii artificiale in vitro, în afara țesuturilor gazdei. În scop de cercetare, aceste micobacterii pot fi menținute prin inoculare la anumite animale de laborator, în special șoareci și tatuși. Omul reprezintă principalul rezervor al infecției cu M. leprae.

Infecții naturale au fost documentate la primate neumane (inclusiv cimpanzeul african, mangabeiul funinginiu și macacul cynomolgus), la tatuși,Loughry WJ, Truman RW, McDonough CM, Tilak MK, Garnier S, et al. (2009) "Is leprosy spreading among nine-banded armadillos in the southeastern United States?" J Wildl Dis 45: 144–52. precum și la veverițele roșii. Analiza tipării multilocus a secvențelor (MLST) efectuată pe tulpini de M. leprae izolate de la tatuși indică o origine umană relativ recentă, de cel mult câteva sute de ani.Monot M, Honoré N, Garnier T, Araoz R, Coppee JY, et al. (2005). "On the origin of leprosy". Science 308: 1040–42. Pe această bază, se consideră că tatușii au dobândit inițial infecția accidental, probabil de la primii exploratori europeni ai Americilor. Ulterior, transmiterea incidentală s-a menținut în populația de tatuși, iar infecția poate fi retransmisă la om, lepra fiind astfel recunoscută drept o boală zoonotică. Transmiterea zoonotică documentată are relevanță epidemiologică în principal în anumite regiuni geografice, precum sudul Statelor Unite.

În noiembrie 2016, veverițele roșii (Sciurus vulgaris), specie amenințată în Marea Britanie, au fost identificate ca fiind infectate cu M. leprae."Red squirrels in the British Isles are infected with leprosy bacilli" , Dr. Andrej Benjak, Prof Anna Meredith and others. Science, 11 November 2016. . Retrieved 11 November 2016. S-a emis ipoteza că comerțul intens cu blănuri de veveriță roșie, foarte apreciate în perioada medievală, ar fi contribuit la răspândirea leprei în Europa medievală. În sprijinul acestei ipoteze, un craniu datând din perioada pre-normandă, excavat în 2017 la Hoxne, Suffolk, a conținut ADN aparținând unei tulpini de M. leprae foarte apropiate genetic de cea identificată la veverițele roșii contemporane de pe insula Brownsea.

Factori de risc Cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea leprei este contactul apropiat și prelungit cu o persoană infectată. Transmiterea necesită, de regulă, un contact repetat în timp. Persoanele expuse unui pacient cu lepră prezintă un risc de aproximativ 5–8 ori mai mare de a dezvolta boala comparativ cu populația generală. Lepra apare mai frecvent în rândul celor care trăiesc în sărăcie. Lepra este mai frecvent întâlnită în rândul populațiilor care trăiesc în condiții socio-economice defavorizate, asociere explicată prin supraaglomerare, acces limitat la servicii medicale și întârzierea diagnosticului. Totuși, nu toate persoanele infectate cu M. leprae dezvoltă manifestări clinice.

Factorii care compromit funcția imună, precum malnutriția, afecțiunile concomitente sau anumite mutații genetice, pot crește susceptibilitatea la apariția leprei. Infecția cu HIV nu pare să crească riscul de dezvoltare a leprei. Anumiți factori genetici ai gazdei au fost asociați cu predispoziția pentru dezvoltarea formelor lepromatoase sau tuberculoide ale bolii.

Transmitere