Шок

Шок (от — удар, толчокШок // Ветеринарный энциклопедический словарь — М.: Советская энциклопедия, 1981. — 640 с.) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной, дыхательной систем, системы кровообращения, обмена веществ и некоторых других функций, в основе патомеханизма которого лежит нарушение гемодинамики, в первую очередь микроциркуляции, с развитием гипоксии тканей. По сути, это срыв нейрогуморальной регуляции и компенсаторных реакций организма в ответ на экстремальное повреждение, при дальнейшем критическом ухудшении адаптационного синдрома при стрессе.

История

Состояние шока впервые было описано античным врачом Гиппократом. Впервые термин «шок» был применён в 1737 г. Ле Драном. В конце XIX века стали предлагаться возможные механизмы развития патогенеза шока, среди них наиболее популярными стали следующие концепции: паралич нервов, иннервирующих сосуды; истощение ; нервно-кинетические расстройства; токсемия; нарушение функции эндокринных желез; уменьшение ; капиллярный стаз с нарушением проницаемости сосудов.

Патогенез шока С современной точки зрения шок развивается в соответствии с теорией стресса Г. Селье. Согласно этой теории, чрезмерное воздействие на организм вызывает в нём специфические и неспецифические реакции. Первые зависят от характера воздействия на организм. Вторые — только от силы воздействия. Неспецифические реакции при воздействиях сверхсильного раздражителя получили название общего адаптационного синдрома. Общий адаптационный синдром протекает всегда однотипно, в три стадии: стадия компенсированная (обратимая): перфузия к жизненным органам, таким как мозг, сердце, поддерживается компенсационными физиологическими процессами; стадия декомпенсированная (частично обратимая, характеризуется общим снижением резистентности организма и даже гибелью организма): нарушение перфузии к жизненно важным органам; стадия терминальная (необратимая, когда никакие терапевтические воздействия не могут препятствовать летальному исходу).

Таким образом, шок, по Селье, является проявлением неспецифической реакции организма на чрезмерное воздействие.

Н. И. Пирогов в середине XIX века определил в патогенезе шока понятия эректильной (возбуждение) и торпидной (вялость, оцепенение) фаз.

Шок происходит при нарушении снабжения кислородом органов. При уменьшении сердечного выброса происходит уменьшение перфузии к органам. Организм взрослого компенсирует это состояние преимущественно уменьшением системного сосудистого сопротивления, увеличением сокращаемости сердца, увеличением частоты сердечных сокращений, централизацией кровообращения. Организм ребёнка компенсирует это состояние прежде всего увеличением частоты сердечных сокращений и вазоконстрикцией (сужением кровеносных сосудов). Вазоконстрикция у детей обуславливает то, что гипотензия становится поздним признаком шокаBerkowitz’s Pediatrics: A Primary Care Approach, 5th Edition Copyright © 2014 American Academy of Pediatrics p.378.

Постановка диагноза Диагноз «шок» ставят при наличии у больного следующих признаков шока: снижение артериального давления и тахикардия (при торпидной фазе); беспокойство (эректильная фаза по Пирогову) или затемнение сознания (торпидная фаза по Пирогову); нарушение дыхания; уменьшение объёма выделяемой мочи; холодная, влажная кожа с бледно-цианотичной или мраморной окраской; замедление наполнения капилляров.

История болезни Рвота с диареей или без неё, уменьшенный пероральный приём внутрь, уменьшенный диурез, особенно у детей свидетельствует об опасности гиповолемического шока. Травмы могут вести к геморрагическому шоку. Лихорадочное состояние, заторможенность или раздражимость, в некоторых случаях высыпания может свидетельствовать о септическом шоке. У детей с аспленией, серповидно-клеточной болезнью, с постоянным катетером, со сниженной иммунной реакцией существует повышенный риск сепсиса. Дети, у которых существует риск кардиогенного шока, характеризуются аускультативным шумом, недостаточным питанием, потением, цианозом, тахипноэ, диспноэ в более позднем возрасте сердцебиением.

Клиническое обследование в педиатрии Брадикардия является поздним угрожающим симптомом в шоковом состоянии — результатом гипоксемии. Гипотензия также является поздним симптомом. Следует учитывать, что нормальный уровень сердечного ритма и кровяного давления зависит от возраста. Нижний порог допустимого систолического давления для ребёнка от рождения до 1 мес. 60 мм рт. ст., а в возрасте от 1 мес. до 1 года 70 мм рт. ст. Для детей от 1 года нижний лимит давления рассчитывается по формуле 70+(2*(возраст в годах)) мм рт. ст. Для детей старше 10 лет нижний уровень давления 90 мм рт. ст. Давление ниже приведённых значений указывают на гипотензию с последующим декомпенсируемым шоком.

+Критические значения частоты сердечного ритма и кровяного давленияВозрастбрадикардиятахикардиягипотензияот рождения до 28 дн.<100 уд. в мин.>180 уд. в мин.<60 мм рт. ст.новорождённый 1-12 мес.<90 уд. в мин.>160 уд. в мин.<70 мм рт. ст.ребёнок 1-10 лет<60 уд. в мин.>140 уд. в мин.<70 + (2*возраст в годах) мм рт. ст.ребёнок старше 10 лет<60 уд. в мин.>120 уд. в мин.<90 мм рт. ст.

Слабый, нитевидный пульс или его отсутствие периферический пульс может указывать на шоковое состояние. Однако при септическом шоке пульс может быть изменчивым. Цвет кожи также может рассматриваться как признак шока, однако на ранних стадиях шока цвет кожи может быть нормальным. Уменьшенная перфузия к тканям проявляется в холодной и влажной на ощупь коже. Первоначально это наблюдается на конечностях.

Наполнение капилляров определяется мягким нажатием до побеления на капиллярное ложе кончиков пальцев, ногтей верхних конечностей. После нажатия цвет должен вернуться в течение 2 сек., если возвращение цвета происходит в течение 3 сек. и большего времени, это может свидетельствовать о шоке. При септическом шоке может наблюдаться сокращённое время наполнения капилляров. Наполнение капилляров должно тестироваться на конечности, предельно поднятой над уровнем сердца, для того чтобы проверялось не венозная, а артериальная перфузия. Также следует учитывать, что в условиях холода наполнение капилляров объективно замедляется.

При гиповолемическом шоке, связанном с дегидрацией, можно обнаружить признаки дегидрации, такие как сухие слизистые оболочки, отсутствие слёз, сниженный тонус глазных яблок, опущенный большой родничок у младенцев. Дети с острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком могут характеризоваться диспноэ при напряжении, тахипноэ, ортопноэ, хрипами, гепатомегалией, ритмом галопа, сердечными шумами. Набухание шейных вен и периферический отёк наблюдается у детей реже, чем у взрослых.

Дуктальный кардиогенный шок может быть под подозрением у новорождённых первых недель жизни, если наблюдается цианоз, невосприимчивый к кислородной терапии. Подозрение на тампонаду сердца может возникнуть при приглушённых или сокращённых тонах сердца, парадоксальном пульсе (уменьшенном при систолическом давлении крови > 10 мм рт. ст. при вдохе) и набухшие шейные вены. Подозрение на напряжённый пневмоторакс может возникнуть у пациентов с отклонённой трахеей (в сторону от травмированной части). сниженные дыхательные шумы, гиперрезонанс на перкуссию на травмированной стороне, набухание шейных вен.

20 % детей в состоянии септического шока имеют форму, характерную для фазы «тёплого» шока взрослых (повышенный минутный сердечный выброс, гипотензия, уменьшенное сосудистое системное сопротивление, скачкообразный пульс, быстрое наполнение капилляров). 60 % детей имеют форму шока, характерную для фазы «холодного» шока взрослых (пониженный минутный сердечный выброс, повышенно-сосудистое системное сопротивление, нормальное или пониженное кровяное давление, холодная, влажная в пятнах кожа, нитевидный пульс, замедленное наполнение капилляров). Оставшиеся 20 % детей в состоянии септического шока характеризуются одновременно пониженным минутный сердечным выбросом и уменьшенным сосудистым системным сопротивлением. Патехия и пурпура указывают на менингококкемию как причину септического шока. Высыпания похожие на загар могут быть проявлением токсического шока из-за стрептококков и стафилококков.

Лабораторные исследования При гиповолемическом шоке для определения дегидрации проводится биохимический анализ крови на установление нарушения баланса электролитов и ацидоза. Установление гематокрита и определение группы крови и её совместимости с донорской кровью важно осуществить при подозрении на нетравматическую кровопотерю. При септическом шоке должен быть проведён общий анализ крови и гемокультуры, так же как и анализ культур других потенциальных сред инфекции (моча, цереброспинальная жидкость, раны). Анализ свёртываемости крови, включая оценку диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии, и анализ электролитов, включая уровень кальция и магния, часто показывают аномалию при сепсисе. Гипогликемия часто выявляется при разных видах шока, поэтому должно быть проведено оперативное определение уровня глюкозы. Анализ крови на газы и кислотность позволяет определить оксигенацию и степень ацидоза, и это важно для диагностики повышения уровня карбоксигемоглобина и метгемоглобина. Первоначальный уровень лактата, особенно в случае септического шока и травмы, связан с общим прогнозом, и слежение за ним позволяет осуществлять контроль состояния. Прокальцитонин также можно рассматривать как биомаркер для септического шока. Тропонины могут быть полезны для оценки серьёзности заболевания и слежения за состоянием пациентов в случае кардиогенного шока. D-димер применяется для пациентов с подозрением на лёгочную эмболию.

Контроль и оценка тяжести шока Цели контроля, а также оценки тяжести и течения шока: выявить механизмы, вызывающие развитие шока; установить степень тяжести течения шока; проконтролировать эффективность лечения шока.

Малая программа контроля

Малая программа контроля включает основные пять параметров, которые могут быть исследованы в любом медицинском отделении, независимо от его профиля, а также в медицинском транспорте. Это: артериальное давление; центральное венозное давление при катетеризации центральной вены; частота дыхания; почасовой диурез; оценка кровотока в коже (цвет кожи, температура тела, наполнение капилляров кровью).

Специализированная программа контроля

Специализированная программа контроля необходима при замедленном или осложнённом течении шока. Она проводится в условиях специализированного отделения (например, в отделении реанимации и интенсивной терапии) и включает следующие исследования: исследования гемодинамики специальными методиками (объём крови, вязкость крови, артериальное давление, минутный объём выброса, периферическое сопротивление, центральное венозное давление, контроль функции сердца); исследование микроциркуляции и метаболического баланса; исследования системы свёртывания крови; исследование функции дыхания; исследование функции мочевыведения; исследование кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей крови.

Нарушения гемодинамики Ниже приведена сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при различных видах шока.

Вид шока Минутный объём сердца центральное венозное давление артериальное давление периферическое сопротивление Гиповолемический ↓ ↓ ↓ ↑ Кардиогенный ↓ ↑ ↓ ↑ Инфекционно-токсический ↑ ↑ ↓ ↓ АнафилактическийЛопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. М.: "Медицина". 1983. С.55 ↓ ↓ ↓ ↓

Классификация шока Существуют различные способы классифицировать шок, однако наиболее применима в наши дни классификация шока по типу циркуляторных нарушений.

+Типы шокаТип шокаФизиологический механизмРаспространённые причиныгиповолемическийуменьшенное конечно-диастолическое давление гипогидратация

Źródło i licencja