Бессо́нница, также известная как инсомни́я (от — приставка «не-», «без-» и «сон»), асомни́я ( «без» и «сон»), агрипни́я ( «бодрствование, бессонница»)Асомния // Толковый словарь психиатрических терминов. В. М. Блейхер, И. В. Крук. 1995., — расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться. Является разновидностью диссомни́и ( «нарушение» и «сон»)В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) «диссомнии» определяются как группа расстройств сна, в которую входят расстройство режима сна и бодрствования, сонливость (гиперсомния) и бессонница. — (F51, G47) ()..
Причины бессонницы могут быть разными: неблагоприятные условия засыпания, нарушения гигиены сна, психосоциальные стрессы, приём некоторых лекарств или некоторых наркотиков, различные болезни и так далее. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелёты со сменой часового пояса (см. десинхроноз).
Признаки Бессонница представляет собой клинический синдром, который характеризуется наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту трудно вновь уснуть, ощущение поверхностного, невосстанавливающего сна) и/или постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие, несмотря на наличие достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются: жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна и/или на плохое качество сна; нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца; обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня); выраженный дистресс либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна.
При бессоннице наблюдается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвёртой стадий медленного сна; при выраженных нарушениях имеет место уменьшение времени быстрого сна.
Уменьшение времени сна нельзя расценивать как патологию, если оно не вызывает нарушений дневной деятельности: сонливости, ухудшения когнитивных функций (внимания, запоминания, планирования, речи), нарушения волевых функций (мотивации к деятельности, энергичности, инициативности).
Диагностика Для диагностики причин расстройств сна необходимо проводить комплексное обследование больного, которое включает в себя: Сбор подробного анамнеза Ведение дневника сна Опрос по органам и системам Физикальный осмотр Лабораторное исследование (по показаниям) Полисомнография (по показаниям)
Причины К причинам развития бессонницы относятся: Состояния дистресса, вызванные эмоциональными факторами Нарушения гигиены сна и неблагоприятные условия засыпания (шум, смена привычного места, физический и психический дискомфорт и др.) Неправильные представления о своём сне и его ценности (дисфункциональные убеждения, см. ниже) Неправильное освещение, воздействие света дисплеев. Вынужденное смещение ритма сон-бодрствование из-за смены часовых поясов или рабочих часов Приём лекарственных средств (снотворные препараты (в частности, бензодиазепиновые снотворные, барбитураты); симпатомиметики, аноректические средства, кортикостероиды, тиреоидные, леводопа, амантадин, некоторые антидепрессанты и нейролептики, бета-блокаторы, психостимуляторы, ноотропы и др.) или других веществ (в частности, приём алкогольных напитков либо кофеина, который содержится не только в кофе, но и в чае, коле, шоколаде; табакокурение; приём различных наркотиков: например, марихуаны, кокаина, ЛСД, амфетаминов) Токсические факторы Соматические и неврологические расстройства Эндокринные расстройства (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипогликемия) Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания) Желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс) Неврологические заболевания (например, болезнь Паркинсона, деменция, инсульты) и черепно-мозговые травмы Инфекционные заболевания (причиной бессонницы при этом могут быть лихорадка, ночная потливость) Сердечно-сосудистые заболевания Любые состояния, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (например, фибромиалгия, артрит, опухоли мозга, непроходимость кишечника, фантомная боль) Кожные заболевания, сопровождающиеся зудом Особые синдромы: ночной миоклонус, синдром беспокойных ног, центральное апноэ, синдром Пиквика, бруксизм Наследственное заболевание фатальная семейная бессонница Психические расстройства (в особенности депрессия и тревожные расстройства) Пожилой возраст Период менопаузы Первичная бессонница детей и подростков Взаимоотношения между нарушениями сна и депрессией сложны: порой бывает сложно определить, является ли расстройство сна симптомом депрессии либо же фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода.
Хронизации бессонницы нередко способствует ситуация, когда человек с остро развившейся тяжёлой бессонницей испытывает выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ли ему заснуть или нет, а также обеспокоенность по поводу возможного снижения работоспособности или серьёзных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Такое психологическое состояние психологи называют «дисфункциональными убеждениями» («дисфункциональные убеждения» — это устоявшиеся представления, нарушающие функционирование организма человека или его деятельность). Помимо дисфункциональных убеждений, ситуацию во многих случаях осложняют неверные действия больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, могут дремать в течение дня или употреблять алкоголь на ночь).
Дисфункциональные убеждения приводят к хронизации бессонницы, формируя у человека «боязнь сна» — боязнь не уснуть в определённой ситуации, а именно у себя в спальне: возникает «павловское подкрепление», то есть условный рефлекс, при котором место для сна и ожидание проблем засыпания объединяются и обстановка спальной комнаты запускает у человека процесс избыточной мозговой активации. Инсомния такого рода называется психофизиологической, поскольку в её основе лежат психологические факторы без какого-либо серьёзного заболевания.
В 1997 году канадский психолог Чарльз Морин разработал Шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна, включающую в себя подробный список неправильных представлений пациентов о сне. Это опросник, позволяющий выделить характерный для того или иного пациента, страдающего хронической бессонницей, тип убеждений и, соответственно, выяснить, в каком направлении нужно изменять дисфункциональные убеждения пациента в ходе когнитивно-поведенческой терапии.
Во многих случаях у пациентов присутствует сочетание нескольких причин бессонницы — например, нарушения гигиены сна и дисфункциональные убеждения.
В 15 % случаев установить причину бессонницы невозможно (так называемая «первичная бессонница»).
Последствия бессонницы При хроническом недостатке сна — окислительный стресс, что негативно отражается на процессах обучения, кратковременной и долговременной памяти. Длительное лишение сна всегда приводит к когнитивным нарушениям (нарушениям внимания, мышления, памяти), однако когнитивные функции возвращаются к исходному уровню, когда сон полностью восстанавливается. Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Например, инфаркт миокарда и инсульт. Нарушение процесса остеогенеза (процесса формирования костной ткани)Prolonged sleep disturbance can lead to lower bone formation Medical press 02.04.2017. Ухудшение метаболизма, что приводит к появлению лишнего веса. Снижение когнитивных функций при лишении сна может быть рискованно для тех, кто занимается опасными для других людей видами деятельности. Австралийское исследование 2000 года показало, что отсутствие сна в течение 17—19 часов влияет на когнитивные функции так же отрицательно, как концентрация алкоголя в крови 0,5 промилле (то есть лёгкое опьянение). В таком состоянии человек может быть опасен для окружающих, например при вождении машины.
Ограничение сна также негативно сказывается на эффективности повседневной трудовой деятельности (работоспособность может сильно снижаться), повышает риск несчастных случаев из-за снижения внимания и скорости реакции.
Лечение Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства.
В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства: Психосоциальные стрессы. Помощь психотерапевта либо психолога. Используются когнитивная терапия, методы релаксации, психологическое консультирование. Нарушения гигиены сна. Инструктаж по гигиене сна. Нарушения циркадного ритма. Коррекция цикла сна и бодрствования: хронотерапия, фототерапия, приём мелатонина; психологическое консультирование и коррекция поведенческих стереотипов, направленная на адаптацию к изменённому циркадному ритму. Соматические/неврологические заболевания. Лечение основного заболевания (по показаниям). Лекарственные средства или другие экзогенные вещества. Прекращение употребления вещества либо контакта с ним. Психическое расстройство. Лечение первичного расстройства (по показаниям).
В случае, если причина бессонницы не установлена, проводится эмпирическая терапия с использованием немедикаментозных методов и/или лекарственных средств (по показаниям). Вместо медикаментов или в дополнение к медикаментам могут использоваться такие меры, как обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и др. Психотерапевтические методы особенно актуальны в случаях хронической бессонницы, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда большого внимания требуют эмоционально-поведенческие аспекты; при этом лекарственным препаратам желательно отводить вспомогательную роль.
Немедикаментозное лечение бессонницы
Гигиена сна У пациентов с бессонницей частота нарушения гигиены сна составляет 72,2%. Знания о гигиене сна — необходимое условие для любого лечебного вмешательства (как медикаментозного, так и немедикаментозного) при бессоннице. Назначение снотворных средств или применение различных методов немедикаментозного воздействия без обсуждения вопроса о гигиене сна, несоблюдение принципов гигиены сна может быть причиной снижения эффективности лечения. Тем не менее следует предупредить пациентов о том, что соблюдение гигиены сна не обязательно приведёт к быстрому выздоровлению — в ряде случаев полное улучшение может быть отмечено только через несколько недель. Хотя многие пациенты отмечают немедленные позитивные эффекты соблюдения гигиены сна, рекомендация не ожидать быстрого улучшения помогает уменьшить фрустрацию и сохранить мотивацию в случаях, когда наблюдается замедленный эффект.
Для соблюдения гигиены сна желательно: ложиться спать в одно и то же время, в одно и то же время вставать по утрам; желательно ложиться спать каждую ночь в одном и том же месте; вести активный образ жизниБек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии . — СПб.: Питер, 2003. — ISBN 5-318-00689-2. и избегать дневного сна, даже очень кратковременного (исключением являются случаи, когда в результате дневного сна улучшается сон ночью);