Феминизирующая гормональная терапия (также трансфеминная гормональная терапия) — это заместительная гормональная терапия, направленная на изменение вторичных половых признаков трансгендерных людей с мужских или андрогинных на женские. Это распространённый тип гормональной терапии для трансгендерных людей (другим является маскулинизирующая гормональная терапия) и используется для лечения трансженщин и небинарных трансфемининных людей. Некоторые, в частности интерсекс-люди, а также некоторые не-трансгендерные люди, принимают эту терапию в соответствии с их личными потребностями и предпочтениями.
Цель терапии состоит в том, чтобы вызвать развитие вторичных половых признаков желаемого пола, таких как грудь и распределение волос по женскому типу, жира и мышц. Это не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием, для устранения которых может потребоваться хирургическое вмешательство и другие методы лечения (см. ниже). Препараты, используемые для феминизирующей гормональной терапии, включают эстрогены, антиандрогены, прогестагены и модуляторы гонадотропин-рилизинг-гормона (ГНРГ).
Феминизирующая гормональная терапия эмпирически доказала свою эффективность в снижении стресса и дискомфорта, связанного с гендерной дисфорией у трансфемининных людей.
Требования Многие врачи работают в соответствии с моделью «Стандартов медицинской помощи трансгендерным и гендерно-неконформным людям», разработанной Всемирной профессиональной ассоциацией по здоровью трансгендерных людей (WPATH), и требуют прохождения психотерапии, а также рекомендации от психотерапевта для получения гормональной терапии. Другие врачи работают по модели информированного согласия, где единственным требованием является согласие пациента.
Лекарства, используемые в гормональной терапии трансгендерных людей, также продаются без рецепта через нерегулируемые онлайн-аптеки. Некоторые трансгендерные женщины назначают себе гормональную терапию самостоятельно. Одной из причин, по которой многие трансгендерные люди прибегают к самостоятельной гормональной терапии, являются длительные очереди на получение гормональной терапии у врачей, которые в некоторых регионах, например в Великобритании, могут длиться до нескольких лет. Другими причинами являются высокая стоимость посещения врача и строгие критерии, которые делают лечение недоступным для некоторых людей.
Доступность гормональной терапии для трансгендерных людей различается по всему миру и внутри отдельных стран.
Лекарства В феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин используется разнообразие различных гормональных препаратов. Эти препараты включают эстрогены для индукции феминизации и подавления уровня тестостерона; антиандрогены, такие как антагонисты андрогенных рецепторов, антигонадотропины, модуляторы ГНРГ и ингибиторы 5α-редуктазы, для дополнительного подавления действия андрогенов, таких как тестостерон; а также прогестины для различных возможных, хотя и неясных, преимуществ. Эстроген в сочетании с антиандрогеном является основой феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин.
Эстрогены
Эстрогены — это основные половые гормоны у женщин, которые ответственны за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бёдра и женский тип распределения жира. Эстрогены действуют, связываясь с эстрогеновым рецептором, который является их биологической мишенью в организме. Существует несколько различных форм эстрогенов, которые доступны и используются в медицине. Наиболее часто используемыми эстрогенами для трансгендерных женщин являются эстрадиол, который является преобладающим естественным эстрогеном у женщин, а также эфиры эстрадиола, такие как эстрадиола валерат и эстрадиола ципионат, которые являются пролекарствами эстрадиола. Конъюгированные эстрогены (Премарин), которые используются в гормональной терапии при менопаузе, и этинилэстрадиол, который используется в противозачаточных таблетках, ранее использовались у трансгендерных женщин, но в настоящее время больше не рекомендуются и редко применяются из-за их повышенного риска тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний. Эстрогены могут быть введены перорально, сублингвально, трансдермально/топически (через пластырь или гель), ректально, инъекционно (внутримышечно или подкожно) или с помощью имплантата. Параентеральные (непероральные) способы введения предпочтительнее, поскольку они минимизируют или полностью исключают риск тромбозов и сердечно-сосудистых проблем.
Фармакокинетика путей введения эстрадиола значительно различается. Сублингвальное и ректальное введение приводят к пиковым концентрациям, в 10 раз выше, чем при пероральном введении, а также к более высоким минимальным концентрациям. Это делает частые маленькие дозы сублингвально или ректально очень эффективным способом создания стабильного и постоянного увеличения минимальных уровней. Большая часть эстрадиола, принимаемого сублингвально, а особенно перорально, преобразуется в пищеварительном тракте в эстрон и другие соединения, что приводит к более высокому соотношению эстронона: эстрадиола (E1:E2). Это означает, что пероральные дозы подвержены большим индивидуальным различиям в активности ферментов и физиологической химии. Влияние соотношения эстронона неясно, но, поскольку эстронон является более слабым эстрогеновым агонистом, чем эстрадиол, высокий уровень эстронона может снижать феминизацию за счёт конкурентного антагонизма. Высокое соотношение эстронона связано с замедленным ростом костей у мальчиков в пубертатном периоде и с инсулинорезистентностью при СПКЯ (синдроме поликистозных яичников). Это соотношение также известно как более высокое в ранней женской пубертатной стадии (~1:3) и более низкое на поздних стадиях (~1-5). Средняя дозировка внутримышечных инъекций может варьироваться от значительно выше до значительно ниже среднего диапазона для женщин на протяжении недели, в зависимости от особенностей организма человека.
В дополнение к индукции феминизации, эстрогены оказывают антигонадотропное действие, подавляя уровень тестостерона и других половых гормонов. Уровни эстрадиола 200 пг/мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 90 %, а уровни эстрадиола 500 пг/мл и выше подавляют его на 95 % или в той же степени, что и орхиэктомия или модуляторы ГнРГ. Более низкие уровни эстрадиола также могут существенно, но неполностью подавлять выработку тестостерона. Когда эстрадиол не может достаточно подавить уровень тестостерона, могут быть использованы антиандрогены для подавления или блокировки эффектов остаточного тестостерона. Пероральный эстрадиол часто не может адекватно подавлять уровень тестостерона из-за относительно низкого уровня эстрадиола, который он обеспечивает.
До проведения орхиэктомии (хирургического удаления гонад) или операции по реконструкции половых органов дозы эстрогенов, используемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем дозы, применяемые у цисгендерных женщин. Это необходимо для подавления уровня тестостерона. Эндокринное общество (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе — около 100—200 пг/мл. Однако в рекомендациях отмечается, что такие физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до женского диапазона. Предложение Кокрейновского обзора 2018 года поставило под сомнение необходимость поддержания более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. В предложении обзора отмечалось, что высокие дозы парентерального эстрадиола считаются безопасными. Само Эндокринное общество рекомендует дозировки инъекционных эфиров эстрадиола, которые приводят к уровням эстрадиола, значительно превышающим нормальный женский диапазон, например, 10 мг эстрадиола валерата в неделю при внутримышечных инъекциях. Один такой укол вызывает пиковые уровни эстрадиола около 1250 пг/мл, а через 7 дней уровень снижается до примерно 200 пг/мл. Дозы эстрогенов могут быть уменьшены после орхиэктомии или операции по реконструкции половых органов, когда подавление гонадного тестостерона больше не требуется.
Антиандрогены Антиандрогены — это препараты, которые предотвращают воздействие андрогенов в организме. Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание мужских вторичных половых признаков, таких как глубокий голос, широкие плечи и распределение волос по мужскому типу, мышечной и жировой массы. Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение и частоту спонтанных эрекций, а также отвечают за появление угрей, телесный запах и выпадение волос на коже головы, зависимое от андрогенов. Андрогены также обладают функциональными антиэстрогенными эффектами в груди и противодействуют эстрогенозависимому развитию молочных желёз, даже при низких уровнях. Андрогены действуют, связываясь с андрогенным рецептором, который является их биологической мишенью в организме. Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с андрогенным рецептором и/или подавляя или уменьшая выработку андрогенов.
Антиандрогены, которые непосредственно блокируют андрогенный рецептор, известны как антагонисты или блокаторы андрогенных рецепторов, в то время как антиандрогены, ингибирующие ферментативный биосинтез андрогенов, называются ингибиторами синтеза андрогенов, а антиандрогены, подавляющие выработку андрогенов в гонадах, называются антигонадотропинами. Эстрогены и прогестогены являются антигонадотропинами, а значит, они функционируют как антиандрогены. Цель использования антиандрогенов у трансгендерных женщин — блокировать или подавлять остаточный тестостерон, который не подавляется только эстрогенами. Дополнительная терапия антиандрогенами не требуется, если уровень тестостерона находится в пределах нормального женского диапазона или если человек прошёл орхиэктомию. Однако люди с уровнем тестостерона в пределах нормального женского диапазона и сохраняющимися андрогенозависимыми кожными и/или волосистыми симптомами, такими как акне, себорейный дерматит, жирная кожа или выпадение волос на коже головы, могут всё ещё извлечь пользу от добавления антиандрогена, так как антиандрогены могут снизить или устранить такие симптомы.
Стероидные антиандрогены Стероидные антиандрогены — это антиандрогены, которые по химической структуре напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон. Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. Спиронолактон (Альдактон), который относительно безопасен и недорог, является наиболее часто используемым антиандрогеном в Соединённых Штатах. Ципротерона ацетат (Андрокур), который недоступен в Соединённых Штатах, широко используется в Европе, Канаде и других странах. Медроксипрогестерон ацетат (Превера, Депо-Превера), похожий препарат, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединённых Штатах.