Симфизеотомия (от — «сращение, симфиз» и — «резать») представляет собой акушерскую хирургическую операцию, заключающуюся в рассечении лонного сечения — хрящевого соединения лобковых костей. Основная цель операции — временно увеличить ёмкость таза для обеспечения прохождения плода через естественные родовые пути в ситуациях, когда кесарево сечение недоступно, связано с повышенным риском или не может быть выполнено своевременно.
Процедура проводится под местной анестезией, не требует сложного оборудования и операционной, что позволяет использовать её в условиях ограниченных ресурсов. Симфизеотомия ассоциируется с определёнными рисками, а её применение в прошлом нередко сопровождалось этическими нарушениями. В странах с высоким уровнем медицинского развития симфизеотомия практически вытеснена кесаревым сечением.
Описание процедуры Симфизеотомия выполняется при полном раскрытии шейки матки и расположении головки плода не выше двух сантиметров от уровня седалищных костей. Подготовка включает местную инфильтрационную анестезию раствором лидокаина и установку мочевого катетера для смещения уретры. Затем делается вертикальный разрез кожи длиной один-два сантиметра над лонным симфизом. Один палец вводится во влагалище для контроля глубины рассечения и защиты уретры, после чего скальпелем вертикально рассекается фиброзный хрящ симфиза на глубину три-четыре сантиметра.
Далее плод извлекается с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора; дополнительно выполняется эпизиотомия. После рассечения лобковые кости расходятся, как правило, на два-три сантиметра, увеличивая поперечные и переднезадние размеры малого таза. Увеличение объёма таза является постоянным и сохраняется при последующих беременностях.
Показания и противопоказания
К показаниям к симфизеотомии относят затруднённые роды в ситуациях, когда кесарево сечение недоступно или его риск неприемлемо высок (условия с низкими ресурсами здравоохранения), плечевковую дистоцию, не поддающуюся консервативным методам, затруднённое рождение последующей головки при тазовом предлежании плода, а также умеренную цефалопельвинальную диспропорцию — несоответствие размеров головки плода и таза матери.
Противопоказаниями служат выраженное несоответствие размеров (абсолютное сужение таза), при котором рассечение симфиза не позволяет провести головку, подозрение на разрыв матки или тяжёлую гипоксию плода, требующие экстренного родоразрешения, наличие инфекции в области предполагаемого вмешательства.
Осложнения Согласно обзору, включавшему 5000 случаев симфизеотомии, частота серьёзных осложнений оценивается как низкая, однако некоторые из них могут приводить к долгосрочным последствиям. Кровотечение обычно бывает незначительным, венозным, но возможны повреждения мочевого пузыря или уретры с образованием свищей. Нестабильность таза вследствие разрыва связочного аппарата может вызывать нарушение походки («утиная походка») и болевой синдром, в большинстве случаев временный.
Инфекционные осложнения включают развитие сепсиса или остеомиелита лобковой кости, требующих длительной антибиотикотерапии и хирургического лечения. Длительный постельный режим повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.
История и этические аспекты Идея рассечения лонного симфиза впервые описана в XVI веке. Первая операция на живой женщине выполнена в 1777 году во Франции. История симфизеотомии в России связана с деятельностью Алексея Ивановича Лебедева (1850—1923), профессора и академика Императорской Военно-медицинской академии. Одновременно с профессором А. Я. Крассовским он произвёл первую в стране симфизеотомию, которая в источниках того времени именовалась «разрезом лонной связки».
В середине XX века в Ирландии (1940—1980-е годы) в ряде католических больниц симфизеотомия проводилась без информированного согласия пациенток. По разным оценкам, процедура была выполнена от 1500 до 2000 женщин. У многих из них возникли долгосрочные последствия, включая хроническую тазовую боль, недержание мочи, повреждение мочевого пузыря и остеомиелит. Информация об этой практике стала широко известна в начале 2000-х годов, что привело к общественным расследованиям и судебным искам. В странах с высоким уровнем медицинского развития симфизеотомия практически вытеснена кесаревым сечением. В условиях ограниченных ресурсов (отдалённые районы, развивающиеся страны) процедура сохраняет ограниченное применение как альтернатива, не требующая операционной и хирурга высокой квалификации.
Сравнение с кесаревым сечением Основной альтернативой симфизеотомии при невозможности естественных родов является кесарево сечение. В условиях ограниченных ресурсов их характеристики различаются. Симфизеотомия возможна в родильной палате или полевых условиях, не требует операционной и переливания крови, тогда как кесарево сечение требует операционной, анестезиологического обеспечения и доступа к переливанию крови.
Для выполнения симфизеотомии достаточно врача или обученной акушерки, в то время как для кесарева сечения необходимы хирург и анестезиолог. Симфизеотомия даёт постоянное расширение таза, снижая вероятность повторного оперативного вмешательства при последующих беременностях, тогда как кесарево сечение оставляет рубец на матке, увеличивая риск разрыва по рубцу при следующих родах.
Основные риски при симфизеотомии включают тазовые боли, свищи и остеомиелит, а при кесаревом сечении — кровотечение, инфекцию и спаечный процесс. По некоторым данным, материнская смертность при симфизеотомии ниже, чем при кесаревом сечении в аналогичных условиях, вследствие меньшей кровопотери и отсутствия лапаротомии.
Примечания
Категория:Оперативные вмешательства Категория:Акушерские операции