Мио́ма ма́тки (также фибромио́ма, лейомио́ма) — это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Является одним из самых распространенных заболеваний у женщин, достигая частоты 12 — 25 % от всех гинекологических заболеванийБуянова С. Н., Мгелиашвили М. В., Петракова С. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — Т. 8. — С. 45—51.. Наиболее высокая заболеваемость миомой матки приходится на поздний репродуктивный период и перед климаксомСидорова И. С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И. С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.. Существует мнение, что истинная распространенность миомы значительно больше и достигает более 70 % как в России, так и за рубежомМериакри А. В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13..
Узел миомы представляет собой клубок хаотично переплетающихся гладкомышечных волокон округлой формы. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать больших размеров и веса в несколько килограммов. Так, самый большой узел, о котором имеется упоминание в мировой литературе, весил 63 кг.
Причины появления миомы до конца не изучены. Хотя очевидная роль гормональных факторов в развитии миомы была описана ещё в 80-е годы прошлого века в трудах В. М. Бреслера и Г. А. СавицкогоСавицкий Г. А. и др. Локальная гормонемия матки и рецепторы стероидных гормонов //Акушерство и гинекология. — 1985. — №. 2. — С. 19—22.Вихляева Е. М., Савицкий Г. А. Миома матки. Патогенетические и терапевтические аспекты //Акуш. и гин. — 1996. — №. 6. — С. 56.Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. — 1983. — Т. 4. — С. 13—16., остается неясным вопрос первичности или вторичности миомы по отношению к гормональным сдвигамЛанчинский В. И., Ищенко А. И. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки. Вопр гин акуш и перинат 2003; 2: 5—6: 64—69.. Существенную роль играют такие факторы риска, как позднее начало месячных, обильные менструации, мед аборты, воспалительные заболевания женских половых органовВихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М: МЕДпресс-информ 2004; 400.. Другим значимым фактором риска считают избыточную массу тела в сочетании с гиподинамией и стрессамиРыжова О. О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов. В кн.: Миома матки. Под ред. И. С. Сидоровой. М: МИА 2002: 98—112..
Для лечения миомы матки на протяжении многих десятилетий применяется хирургическое удаление узлов (вылущивание) и даже, во многих случаях крупных узлов, — удаление матки. В настоящее время разработаны эффективные схемы консервативного лечения на основе агонистов ГнРГ, а также эффективные эндоваскулярные методики безоперационного лечения миомы с помощью введения в артерии миомы микроэмболов, перекрывающих кровоток в опухоли. Данные методики позволяют сохранить матку в тех случаях, когда раньше была показана гистерэктомияЛубнин Д. М., Тихомиров А. Л. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки : дис. — Москва : [Моск. гос. медико-стоматол. ун-т МЗ РФ], 2005..
Механизм развития Каждый узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки, и поэтому все клетки в узле являются идентичными. Миома матки считается гормонально-зависимой опухолью. Доказательством этого служат следующие факторы: обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам, появление миомы в репродуктивном возрасте, когда уровень эстрогенов высокий, регресс опухоли после менопаузы, когда уровень эстрогенов достигает минимума, появление миомы у некоторых женщин в постменопаузе на фоне приема эстрогенных препаратов. механизм гиперэстрогении: лейомиомы преобразуют эстрадиол в эстрон; клетки лейомиомы содержат большую плотность рецепторов (гормонзависимая опухоль) по сравнению с нормальным миометрием; лейомиомы содержат высокие уровни цитохром p450 ароматазы, который позволяет преобразовывать андрогены в эстрогены.
Распространённость Миома матки — самая распространённая опухоль у женщин. По различным оценкам, она возникает у каждой второй-четвёртой женщины в течение репродуктивного периода, преимущественно после 30 лет. В США заболеванию подвержены более 26 миллионов женщин в пременопаузальном периоде.
Классификация По количеству узлов: одиночная миома; множественная миома.
По расположению узлов в матке: Подслизистые узлы (субмукозная миома) — расположены ближе к полости матки. Встречаются относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы. Межмышечные узлы (интерстициальную, интрамуральную) — узлы находятся в стенке матки в мышечном слое. Подбрюшинные узлы (субсерозная миома) — расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости. Могут иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке». Межсвязочные узлы (интралигаментарная миома). Шеечная миома.
Наиболее распространенной является интерстициальная миома матки. По данным разных авторов её частота колеблется от 50 до 61 % и более. Частота субсерозной миомы от 26 до 35 %, субмукозной не более 13 %Медведев М. В., Лютая Е. Д. Миома матки //Доплерография в гинекологии: Энциклопедия ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии./Под ред. Зыкина БИ, Медведева МВМ; Реальное время. — 2000. — С. 45—58..
В 50 % случаев миома матки протекает бессимптомно. Бессимптомное течение более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением.
Симптомы Наиболее типичными симптомами миомы матки являются сильные менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.
Диагностика Для диагностики миомы матки наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование, при котором миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). В некоторых случаях для дифференциальной диагностики миомы матки и опухоли яичника используют магнитно-резонансную томографию.
Основные методы диагностики миомы матки: анализ крови на гормоны; биопсия; ; магнитно-резонансная томография (МРТ); стандартные гинекологические анализы на микрофлору, цитологию, инфекции; трансвагинальное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование.
Лечение Тактика лечения миомы в значительной мере определяется размерами и количеством узлов, а также степенью выраженности симптомов. При бессимптомных миомах малых размеров часто применяется выжидательная тактика, хотя её оправданность остается спорной. Каким бы малым ни был размер узлов миомы — это точно такое же заболевание, и даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишениАндроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018)..
Консервативная терапия Из лекарственных препаратов, использующихся при лечении миомы матки и её симптомов, находят применение следующие: Транексамовая кислота. Наиболее эффективное средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. Препарат препятствует разрушению тромбов, блокируя эндометриальный плазминоген. Клинические исследования показывают уменьшение менструальной кровопотери на одну треть. Антагонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ). Подавляя выработку гонадотропных гормонов гипофиза, оказывают выраженный антиэстрогенный эффект и вызывают значительное уменьшение размеров узлов миомы. Поскольку эффект агонистов ГнРГ наблюдается только во время использования препаратов, а сроки их применения ограничены побочными эффектами, их используют в основном для подготовки к хирургическому удалению узлов. Широко назначавшиеся ранее оральные контрацептивы и синтетические прогестагены в клинических исследованиях не обнаружили преимуществ в сравнении с плацебо для торможения роста миомы матки. Так, например, препарат Дюфастон®, часто назначаемый при миоме матки, не только не замедляет, но по некоторым данным ускоряет рост узловТихомиров А. Д., Лубнин Д. М. Миома матки. 2006, ISBN 5-89481-417-0.
Другие препараты: .
Хирургическое лечение До недавнего времени гистерэктомия была единственным методом лечения симптомной миомы. В настоящее время гистерэктомия применяется всё реже, уступая место более современным, малотравматичным и высокоэффективным методам. Из эндоскопических методов для удаления подбрюшинных узлов миомы используются лапароскопия, а для удаления подслизистых узлов — гистероскопия.
Эмболизация маточных артерий Современный метод лечения миомы матки, принцип которого состоит в прекращении кровотока по маточным артериям, и замещении узлов миомы соединительной тканью. Метод заключается в проведении катетера через бедренную артерию в маточную артерию и блокировании в ней кровотока с помощью эмболизационного материала. Процедура выполняется в рентгеноперационной, относится к малоинвазивным вмешательствам и не требует наркоза. Как правило, необходима госпитализация на один день. В настоящее время эмболизация все шире применяется для лечения миомы матки.
ФУЗ-абляция миомы