Психохирургия — раздел нейрохирургии по лечению психических расстройств с помощью операций на головном мозге. Возникающее после этих операций состояние у больного является необратимым, поэтому такие операции выполняются лишь в случае очень сильных и не поддающихся никакому другому лечению симптомов (особенно при сильном хроническом беспокойстве, депрессии и не поддающейся лекарственному снятию боли).
Крайне противоречивый метод лечения. За внедрение префронтальной лейкотомии Э. Монишу в 1949 году была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Большое количество осложнений, неудовлетворительных результатов и появление новых методов лечения психических заболеваний заставило отказаться от использования данной операции в клинической практике. К дискредитации психохирургии привёл и мощный протест против её использования со стороны научной и гражданской общественности.
Проведение лоботомии в СССР было запрещено 9 декабря 1950 года приказом Минздрава № 1003.
На данный момент психохирургия находится в стадии изучения и имеет ограниченное клиническое применение. В большинстве стран законодательство в сфере психиатрии либо не упоминает психохирургию в качестве разрешённого метода лечения, либо запрещает её использование в недобровольном порядке.
История По археологическим данным, приблизительно в восьмом тысячелетии до новой эры во многих культурах мира проводилась трепанация черепа; согласно этим данным, после операций некоторые пациенты выживали. Однако, поскольку отсутствуют доказательства, что эти операции проводились для лечения психических расстройств, нет твёрдых оснований относить их к психохирургии Перевод: Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах .
В 1891 году Готлиб Буркхард сообщил о шести «буйных и агрессивных» пациентах, которым провели двустороннюю резекцию коры головного мозга. У двух из этих пациентов возникла эпилепсия (один из них умер), а у одного развилась мышечная слабость.
В 1908 году Роберт Генри Кларк и Виктор Хорсли описали принципы стереотаксических операций для изучения функционирования мозжечка у обезьян, а в 1935 году Якобсен и Фултон показали, что у шимпанзе резекция префронтальной коры приводит к исчезновению реакции «фрустрации» на непредоставление предполагаемого вознаграждения.
В 1936 году португальский невропатолог Эгаш Мониш и нейрохирург Алмейда Лима прооперировали 20 пациентов, которые страдали тяжёлыми тревожными расстройствами, навязчивыми действиями и иррациональными страхами. При этом рассекались волокна, связывающие подкорковые области и лобные доли; операция получила название «префронтальная лейкотомия» (префронтальная лоботомия). У одной трети прооперированных пациентов состояние улучшилось, у трети — ухудшилось, а у трети пациентов состояние не изменилось. Хотя в научной аудитории качество исследований подвергалось критике, Э. Мониш написал сотни статей и книг о лоботомии.
В том же году в США невропатолог Уолтер Фримен и нейрохирург Джеймс Уоттс начали лечить пациентов, страдающих депрессией, с использованием двусторонней фронтальной лейкотомии (так называемая «лоботомия Фримена—Уоттса»).
В 1940 году Пэйтон разработал метод «фронтальной лоботомии», который представлял собой массивное разрушение тканей. Данный вид операций приводил к многочисленным случаям послеоперационной эпилепсии.
Широкое распространение получил разработанный в 1945 году Уолтером Фрименом метод трансорбитальной лейкотомии («лоботомия топориком для льда»), заключавшийся во введении хирургического инструмента под веками через свод орбиты в орбитофронтальную кору; при этом быстрым широким движением перерезались ткани коры и соответствующие лобно-таламические пути. Эта операция проводилась чаще всего в нестерильных условиях, могла выполняться с минимальной анестезией (для обезболивания часто использовались два сеанса электросудорожной терапии).
Несмотря на тяжёлые побочные эффекты лоботомии и недостаточно доказанную эффективность этого методаТорн Б. М. Лоботомия // Корсини Р., Ауэрбах А. Психологическая энциклопедия . СПб.: Питер, 2006. — 1096 с. (наступило выздоровление или нет — вопрос часто решался на основе такого прагматического критерия, как повышение управляемости пациента), лоботомия получила большу́ю распространённость в США. Во многом это диктовалось экономическими соображениями: дешёвый метод позволял массово выписывать американцев из закрытых психиатрических учреждений и сокращать тем самым расходы на их содержание.
В промежутке от 1936 до конца 1950-х годов лоботомию прошли 40 000—50 000 американцев. Лоботомия широко применялась не только в США, но и в ряде других стран мира, в число которых входили Великобритания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Дания, Япония, СССР.
В 1947 году в США была проведена первая стереотаксическая нейрохирургическая операция пациенту, страдавшему психическим расстройством. В том же году США исследовательский проект Columbia–Greystone не предоставил доказательств полезности лоботомии. Тем не менее после того, как в 1949 году Эгаш Мониш получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины за разработку лоботомии, частота случаев её проведения возрастает.
Упадок лоботомии начался в 1950-е годы после того, как стали очевидными серьёзные неврологические осложнения этой операции. В дальнейшем проведение лоботомии было запрещено законодательно во многих странах.
После упадка лоботомии развитие психохирургии не остановилось, получили развитие другие техники хирургических вмешательств, связанные с меньшим количеством побочных эффектов и меньшей смертностью. В конечном счёте психохирургическое вмешательство стали допускать как возможное у небольшой части пациентов с резистентными психическими расстройствами, чаще всего аффективными или тревожными.
В 1948 году был разработан метод «орбитальных зарубок», заключавшийся в рассечении медиальных волокон, соединяющих лобные доли с таламусом, в 1962 году впервые проведена операция открытой передней цингулотомии, в 1964 году разработана субкаудальная трактотомия — обширное разрушение орбитофронтальной коры и лобно-стриарных таламических путей с помощью направленного радиоактивного излучения.
В 1968 году создан «гамма-скальпель» — стереотаксический метод разрушения тканей с помощью направленного радиоактивного излучения, не требовавший оперативного создания отверстий в черепе, в 1972 году разработан метод термической передней капсулотомии, а в 1973 году проведена первая операция лимбической лейкотомии.
Сегодняшний день
Все формы психохирургии, использующиеся сегодня (или использовавшиеся в недавнем прошлом) проводятся на лимбической системе, включающей в себя такие структуры, как миндалевидное тело, гиппокамп, некоторые ядра таламуса и гипоталамуса, префронтальную и орбитофронтальную кору головного мозга и поясную извилину, — все они связывают пути нервных волокон и, как полагают, играют роль в регуляции эмоций.Clinical resource and audit group 1996 Neurosurgery for mental disorder. Edinburgh: Scottish Office Пока не существует международного консенсуса по наиболее эффективной структуре.
Передняя цингулотомия была впервые проведена Хью Кэрнсом в Великобритании и разработана в США Х.Т. Баллантайном-младшим. В последние десятилетия она была наиболее частой психохирургической процедурой в США. Операция производится на передней поясной коре, разрывает связь таламической и задней лобной областей, а также разрушает переднюю поясную область.
Передняя капсулотомия была разработана в Швеции, где стала наиболее частой процедурой. Она также используется в Шотландии. Целью операции является разъединение орбитофронтальной коры и таламических ядер.
Субкаудальная трактотомия была наиболее частой формой психохирургии в Великобритании с 1960-х по 1990-е годы. Она нацелена на нижний медиальный квадрант лобной доли, совершая разрыв связи лимбической системы и супраорбитальной части лобной доли.
Лимбическая лейкотомия является сочетанием субкаудальной трактотомии и передней цингулотомии. Она использовалась в 1990-х в лондонском госпитале Аткинсон Морли а также в Массачусетском главном госпитале.
Амигдалотомия, целью которой является миндалевидное тело, была разработана для лечения агрессивности Хидэки Нарабаяси в 1961 и используется сегодня время от времени, например в Медицинском колледже Джорджии.
Ведутся дискуссии, является ли глубокая стимуляция мозга (DBS) формой психохирургии.
Эндоскопическую симпатическую блокаду (форма эндоскопической торакальной симпатэктомии) у пациентов с тревожным расстройством иногда считают психохирургическим лечением, хотя она и не относится к хирургии мозга. Также наблюдается возрождение интереса к её использованию в лечении шизофрении.Teleranta T. Psychoneurological applications of endoscopic sympathetic blocks (ESB) ESB нарушает мозговую регуляцию многих органов, обычно страдающих от эмоций, например сердца и кровеносных сосудов. Многие исследования показывают значительное снижение тревожности и страха у пациентов с социальными фобиями, а также улучшение качества их жизни.Pohjavaara P. Social phobia: aetiology, course and treatment with endoscopic sympathetic block (ESB)
Психохирургия по странам
Азия
В Китае психохирургические операции, разрушающие прилежащее ядро мозга, используются для лечения наркотической и алкогольной зависимости. Также они применяются для лечения шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Психохирургия никак не регулируется в Китае, за что её использование там критикуется западными странами.
Индия широко использовала психохирургию до 1980-х для лечения наркомании и агрессивного поведения у взрослых и детей, а также депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства.P.K. Doshi 2009 History of stereotactic surgery in India. In A.M. Lozano, P.L. Gildenberg and R.R. Tasker (eds.) Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Berlin: Springer, 155-68 Цингулотомия и капсулотомия при депрессии и ОКР продолжают использоваться, например в госпитале Мумбаи.Neurosurgery at the BSES MG Hospital
В Японии первая лоботомия была проведена в 1939 году, и операция широко применялась в психиатрических больницах, но психохирургия приобрела дурную славу в 1970-х, отчасти из-за её использования у детей с проблемами поведения.
Австралия и Новая Зеландия
В 1980-е в Австралии и Новой Зеландии проводилось 10—20 операций в год. В 1990-х их число сократилось до одной-двух в год. По одному докладу, ни одной операции не проводилось с 2000 года, несмотря на то что Наблюдательный совет Виктории по психохирургии рассматривал 3 заявки в период между 2006 и 2008 годами.Victorian Psychosurgery Review Board www.prb.vic.gov.au
Европа
За двадцатилетний период 1971—1991 годов под руководством Комитета по психохирургии в Нидерландах и Бельгии было проведено 79 операций. С 2000 года только один центр в Бельгии выполняет их, обычно 8 или 9 операций в год (главным образом капсулотомию и глубокую стимуляцию мозга) и, как правило, для лечения ОКР.
Во Франции в начале 1980-х около пяти человек в год подвергались психохирургии. (French national consultative committee on ethics, opinion #71: Functional neurosurgery of severe psychatric conditions) В 2005 органы здравоохранения порекомендовали использовать аблятивную психохирургию и DBS для лечения ОКР.S. Wainrib 2006 Psychiatrie; vers le nouveau 'sujet toc'. Le Monde, 6 December 2006
В начале 2000-х в Испании проводилось около 24 психохирургических операций (капсулотомии, цингулотомии, субкаудальной трактотомии и гипоталамотомии) в год. ОКР было наиболее распространённым диагнозом при этом, но психохирургия также использовалась для лечения тревожных состояний, шизофрении и других расстройств.