Артроскопия (от греческого ἄρθρον — сустав и σκοπεῖν — рассматривать, см. -скоп), также известная как зеркальная операция суставов, является минимально инвазивным диагностическим и/или терапевтическим методом лечения суставов через небольшие разрезы (артротомии) с использованием эндоскопа. Вне суставов используется общий термин эндоскопия. Самые часто используемые локализации артроскопических техник — большие суставы (коленный, плечевой, тазобедренный, локтевой и верхний голеностопный). Однако благодаря техническому прогрессу (более мелкие артроскопы и инструменты) артроскопия также используется для более мелких суставов (например, запястья и нижнего голеностопного).
История Датский хирург Северин Нордентофт (1866—1922) считается основателем артроскопии и впервые использовал термин «артроскопия» («arthroscopia genu»). В 1912 году на немецком хирургическом конгрессе в Берлине он впервые описал технику коленной артроскопии с помощью трокарного эндоскопа, модифицированного цистоскопа. Однако до сих пор неясно, применял ли он описанную технику только на кадаврах коленных суставов или также на пациентах.
Несколько лет спустя японский хирург Кэндзи Такаги (1888—1963) также проводил артроскопии на кадаврах коленных суставов, постепенно разрабатывая более мелкие инструменты на основе цистоскопов. В 1930-х годах он сделал первые интраартроскопические цветные фотографии и опубликовал свою работу «Артроскоп».
Почти одновременно швейцарский хирург Эуген Бирхер (1882—1956) в 1921 году опубликовал первую клиническую статью с 19 случаями из швейцарской кантонской больницы Аарау. С 1919 года он проводил диагностические артроскопии на живых пациентах. Бирхер использовал азот или кислород в качестве средства для артроскопии. Он использовал артроскопию для диагностики повреждений мениска, которые затем хирургически исправлял открыто. Всего он провел около 60 артроскопий до 1930 года. В 1930 году он отказался от этой техники и в конечном итоге стал использовать дуплексную контрастную артрографию для диагностики повреждений мениска.
Японец Масаки Ватанабе (1911—1995), ученик Кэндзи Такаги, развивал артроскопию дальше и до 1957 года провел около 800 артроскопических операций на коленном суставе.
Роберт Джексон (1932—2010) из Торонто изучил эти техники в 1960-х годах во время пребывания в Японии у Масаки Ватанабе и внедрил их в Северной Америке. Благодаря быстрому техническому прогрессу (холодный источник света, камера, гибкие оптические волокна, насосы для воды и т. д.) артроскопия в последние десятилетия претерпела стремительное развитие.
Технические требования Чтобы провести артроскопическую операцию, необходим следующий набор оборудования:
Камера с камерным модулем и оптикой (обычно 30°, при необходимости 70°); Монитор (визуализация); Каллистический источник света (освещение в суставе); Насосный блок (наполнение сустава водой под определенным давлением); Блок для удаления тканей (подключение осциллирующих всасывающих фрез), при необходимости; Высокочастотное устройство (электрокаутер моно- или биполярный), при необходимости; Устройство для фото- или видеодокументации.
Кроме того, требуются артроскопические рабочие инструменты, отличающиеся размером и длиной от открытых хирургических инструментов (например, зонды с шкалой, артроскопические ножницы, артроскопические щипцы, толкатели узлов и многое другое). Чтобы избежать слишком больших потерь водяного давления, порты могут быть дополнительно оборудованы самозакрывающимися канюлями (жесткими или гибкими).
Общая методика Артроскоп вводится через стандартизированный портал с помощью маленького разреза в суставе. Для небольших суставов перед введением трокара необходимо наполнить сустав жидкостью, чтобы отделить суставную капсулу от хряща и облегчить введение. Дополнительно создается рабочий портал для введения инструментов под контролем зрения. Диагностическая артроскопия включает полный обход сустава, при этом геликойные структуры оцениваются визуально, функционально и пальпаторно (зондом). Состояние основных структур и проведенные мероприятия стандартизированно документируются с помощью фотографий.
Артроскопические процедуры Артроскопические процедуры проводятся, прежде всего, на коленном суставе, плече, тазобедренном суставе, локте и голеностопном суставе. Они используются, в том числе, для удаления свободных тел в суставе и восстановления подвижности сустава (артролиз).
Артроскопия коленного сустава
Артроскопия коленного сустава («артроскопия колена») является наиболее распространенной артроскопической процедурой и во многих случаях заменила классическую артротомию, то есть вскрытие сустава. В настоящее время артроскопия коленного сустава стандартно используется для удаления свободных тел, мобилизации коленного сустава (артролиз), диагностики хряща, частичной хирургии хряща, хирургии мениска и реконструкции крестообразной связки. В большинстве случаев устанавливают по крайней мере два доступа (с обеих сторон сухожилия коленной чашечки=подколенной сухожилия) и используют их в качестве камерного и рабочего доступов. В зависимости от показаний могут использоваться дополнительные необходимые доступы.D. Kohn: Das Knie. Thieme Verlag, 2005. Клиническая польза артроскопии коленного сустава при артрозе коленного сустава не была доказана в исследованиях, по данным обзора Cochrane и оценки IQWiG.
Артроскопия плечевого сустава В области плечевого сустава артроскопия предоставляет возможность лечения множества патологий. Помимо плечевого сустава (гленогумеральный сустав) можно осмотреть и лечить также ключице-лопаточный сустав (акромиоклавикулярный сустав) и слизистый мешок под крышкой плеча (субакромиальная бурса). Наиболее частые артроскопические вмешательства в плечевом суставе включают расширение крыши плеча (субакромиальная декомпрессия), мобилизацию плеча (артролиз), резекцию ключице-лопаточного сустава, удаление известков, реконструкцию или перемещение длинной бицепсовой сухожилии, стабилизацию плеча и реконструкцию манжеты ротаторов. В последнее десятилетие артроскопическая хирургия плеча значительно выиграла в значимости. Процедуры, которые ранее проводились только открытым способом, в настоящее время могут быть выполнены артроскопически или при поддержке артроскопии (например, стабилизация ключице-лопаточного сустава). Диагностическая артроскопия плечевого сустава стандартно осуществляется через задний стандартный доступ. В зависимости от типа вмешательства могут быть установлены дополнительные передние и боковые доступы к плечу.S. Lichtenberg, P. Habermeyer, P. Magosch: Atlas Schulterarthroskopie. Urban & Fischer Verlag, 2008.
Артроскопия тазобедренного сустава Артроскопия тазобедренного сустава изначально разработана как диагностический метод при необъяснимых болях в тазобедренном суставе. Однако в настоящее время она стандартизированно используется для лечения изменений в тазобедренном суставе. Наиболее частые артроскопические вмешательства в области тазобедренного сустава включают хирургию импинджмента (обрезка шейки бедра, пластика края чашки, хирургия сухожилия), удаление свободных тел, повреждения сухожилия тереса, а также вмешательства за пределами самого тазобедренного сустава (например, релиз псоаса, релиз трактуса).M. Dienst: Lehrbuch und Atlas Hüftarthroskopie: Diagnostik — Technik — Indikationen. Urban & Fischer Verlag, 2009.
Артроскопия локтевого сустава Артроскопия локтевого сустава в последние годы все больше приобретает значение. Помимо терапевтического аспекта, важную роль играет и динамическое артроскопическое исследование локтевого сустава для выявления и адекватного лечения, возможно, незамеченных нестабильностей (например, задне-боковых). Спектр типичных артроскопических вмешательств включает удаление свободных тел, мобилизацию сустава (артролиз), удаление болезненных синовиальных складок (слизистая складка) и диагностику хряща соответственно с возможной хрящевой терапией.U. Stöckle: Ellenbogenchirurgie: Atlas zu Standardverfahren, Tipps und Tricks. Urban & Fischer Verlag, 2009, ISBN 978-3-437-24740-8.
Особые преимущества артроскопии локтевого сустава проявляются в лечении заболеваний и травм детского локтя. У детей и подростков не только относительно меньший размер сустава является усложняющим фактором в лечении, но также необходимо беречь эпифизы. Благодаря минимально инвазивному характеру артроскопии повреждения хряща и другие проблемы могут быть успешно лечены без увеличения риска осложнений.
Артроскопия голеностопного сустава Артроскопия переднего суставного компартмента верхнего голеностопного сустава распространена уже много лет и здесь можно проводить множество вмешательств: удаление свободных тел, мобилизация сустава (артролиз), удаление болезненных рубцов (менискотид), расширение переднего суставного пространства при «футбольной травме голеностопа» (наросты на переднем крае голени, приводящие к ограничению движения) и диагностику хряща соответственно с возможной хрящевой терапией. Кроме того, артроскопия теперь также используется в хирургии задней части стопы (например, резекция болезненного оса тригона) и в хирургии нижнего голеностопного сустава.N. Maffulli: Minimally invasive techniques in foot and ankle surgery. 1. Auflage. Springer-Verlag, New York/ Berlin, 2011..
Диагностическая артроскопия Под этим подразумевается наблюдение и изучение сустава с помощью артроскопии без терапевтических мероприятий. Артроскопия коленного сустава позволяет, например, видеть поверхность сустава бедра, голени, коленной чашечки, а также перекрестных связок и менисков. Также для диагностики используются дополнительные инструменты, например, крючок для проверки стабильности передних крестообразных связок.
Чистая диагностическая артроскопия с тех пор, как была введена МРТ, стала редко применяемой.
Операции на соседних костях, например, при остеосинтезе перелома сустава, также могут контролироваться с помощью диагностической артроскопии для правильной репозиции фрагментов перелома и контроля ровной поверхности сустава.
Терапевтическая артроскопия Применяется при травматических или дегенеративных изменениях в суставах. В качестве терапевтических мероприятий могут быть выполнены различные действия, такие как выравнивание повреждений хряща с помощью шейверной системы, удаление или восстановление оторванных фрагментов хряща, а также удаление, выравнивание или шитье связок и менисков. Для этого помимо артроскопа требуется дополнительный доступ к суставу для соответствующего инструмента.
Примеры терапевтической артроскопии:
В коленном суставе: репозиция диссектирующегося хряща, резекция части мениска, пластика крестообразной связки. В плечевом суставе: акромиопластика, капсулорафия. В голеностопном суставе: удаление гипертрофированной синовиальной ткани, удаление поврежденных компонентов хряща.
Терапевтическая артроскопия коленного сустава является одной из часто выполняемых операций при гонартрозе. Однако до сих пор не было доказано терапевтической пользы этой процедуры. Институт качества и экономики в здравоохранении при анализе одиннадцати исследований с участием более тысячи пациентов не обнаружил эффекта, выходящего за пределы плацебо-эффекта.
Преимущества артроскопии Одним из преимуществ артроскопии является то, что для осмотра или лечения структур сустава не требуется полное вскрытие сустава. Благодаря минимально инвазивным доступам работа проводится бережно к тканям, и можно избежать осложнений доступа (например, отслоение сухожилий/мышц). В нескольких сравнительных исследованиях было документировано уменьшение постоперационной болевой симптоматики по сравнению с открытыми методами.