Пода́гра (, буквально — капкан для ног; от , — нога и — ловля, охота) — системное, хроническое метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов. Наряду с артритом, одним из основных клинических проявлений является поражение почек. Чаще подагра встречается у мужчин, но в последнее время всё больше распространяется и среди женщин. С возрастом заболеваемость увеличивается. Для лечения используются препараты, воздействующие на патогенетический механизм заболевания, а также препараты для симптоматического лечения.
История
Подагра известна с глубокой древности. Первые документальные свидетельства (описание подагрического артрита большого пальца) восходят к временам Древнего Египта и датируются 2600 годом до н. э. Древнегреческий врач Гиппократ в V веке до н. э. описывал клинические симптомы подагрического артрита в своих «Афоризмах», отмечая, что заболевание не встречается у евнухов и женщин до наступления менопаузы. Римский философ и врач Авл Корнелий Цельс описывал взаимосвязь развития подагры с употреблением алкоголя и нарушениями работы почек. В 150 году Гален утверждал, что подагра обусловлена «распущенностью, несдержанностью и наследственностью».
В конце XVII века английский врач-клиницист Томас Сиденгам, более 30 лет страдавший подагрой, классифицировал её как отдельную болезнь и весьма точно описал клиническую картину острого приступа подагрического артрита в работе «Трактат о подагре» (). В нём он сравнивал болевой синдром при подагре с болями «от зажима конечности прессом» и описывал ощущения больного, сравнимые с тем, как «в палец впилась клыками огромная собака».
В 1679 году голландский учёный Антони ван Левенгук впервые описал микроскопическое строение кристаллов мочевой кислоты. В 1848 году английский физиолог Альфред Баринг Гаррод (Alfred Baring Garrod, 1819—1906) при помощи нитки, опущенной в кровь пациента, страдающего подагрой, открыл и описал факт повышения содержания мочевой кислоты в крови при этом заболевании.
Первые научные работы французского врача Жана Мартена Шарко посвящены именно подагре: «Повреждения хряща при подагре» (, 1858), «Подагрические отложения (тофусы) в наружном ухе у подагриков» (, 1860), «Изменения в почках при подагре» (, 1864), «О подагре и свинцовых отравлениях» (, 1864).
В 1899 году было обнаружено наличие кристаллов уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита. В 1961 году MacCarty и Hollander выявили роль кристаллов уратов в возникновении и развитии подагрического воспаленияMcCarthy D. J., Hollander J. L. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid. // Annals of Internal Medicine. — 1961. — Vol. 54. — P. 452..
Исторически сложилось так, что со Средних веков и до XX века подагрой страдала преимущественно знать, в связи с чем она носила название «болезнь королей», «болезнь богачей» и «болезнь аристократов». Её связывали с избыточным весом, перееданием мяса. К примеру, в 1739 году француз Эжен Мушрон () издал брошюру «О благородной подагре и сопровождающих её добродетелях», в которой воспевал подагру и отмечал, что это болезнь королей, принцев, полководцев, умных и одарённых людей, а также приводил примеры коронованных особ, политических деятелей, людей искусства, страдавших подагрой. Интерес к подагре вновь возрос в начале XX века, когда Хавелок Эллис (, 1859—1939) опубликовал в 1927 году книгу «История английского гения». В ней автор касался темы подагры и приводил в пример 55 выдающихся англичан, болеющих ею. В 1955 году в журнале Nature была опубликована работа Эгона Орована «The origin of man», в которой он описывал распространение подагры среди гениев и объяснял это тем, что мочевая кислота структурно весьма сходна с метилированными пуринами кофеином, теофиллином и теобромином, являющимися стимуляторами умственной активности и высших мозговых функций, и поэтому повышает внимание и способность к концентрации. Орован отметил, что у большинства животных мочевая кислота расщепляется под действием вырабатываемого в печени фермента уриказы до аллантоина и только у приматов, из-за отсутствия уриказы, она сохраняется в крови.
Эпидемиология Гиперурикемия выявляется у 4—12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России. В США и Европе болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55—65 лет 4—6 %.
Соотношение мужчин к женщинам составляет от 7:1 до 19:1. Пик заболеваемости приходится на 40—50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.
Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется: от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1—9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — 1—3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. В последнее время частота случаев заболевания подагрой возросла.
Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдается редко; обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.
Этиология
Факторы развития заболевания Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.
К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертензию, гиперлипидемию, а также: повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, фруктозы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина — предшественников мочевой кислоты); увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например, при противоопухолевой терапии, массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями); торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности); повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы); наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).
Патогенез В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но это не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия наблюдается и при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайных физических перегрузках и питании жирной пищей.
Выделяют минимум три основных элемента возникновения подагры: накопление мочекислых соединений в организме; отложение данных соединений в органах и тканях; развитие острых приступов воспаления в местах поражения, образование подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.
Симптомы и течение заболевания Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия; небольшое повышение уровня мочевой кислоты, видно только по анализам. острый подагрический артрит; уровень мочевой кислоты увеличивается, в некоторых участках тела образуются тофусы. межкритический период; хронические подагрические отложения в суставах.
Нефролитиаз может развиться на любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, сопровождающихся сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.
Диагностика Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней (Нью-Йорк, 1966 год).
1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.
2. При наличии двух или более таких критериев:
чёткий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1—2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия); чёткий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки с поражением большого пальца ноги; клинически доказанные тофусы; чёткий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.
Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Оно также показано для мониторирования влияния хронической подагры на суставы.
Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой.
Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000 г.) I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
II. Наличие доказанных тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.
III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:
более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимальное воспаление сустава уже в первые сутки; моноартикулярный характер артрита; гиперемия кожи над поражённым суставом; припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание поражённого сустава; обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; отсутствие флоры в суставной жидкости.
Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закруглёнными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.
Дифференциальная диагностика Подагру дифференцируют с сепсисом, который может протекать параллельно с ней, а также с другими микрокристаллическими артритами — кристаллический синовиит, прежде всего с хондрокальцинозом (в первую очередь с депозицией пирофосфата кальция, особенно у пожилых), реактивный, псориатический и ревматоидный артриты.
Лечение Подагра — хроническое заболевание, вылечить её ещё никому не удавалось. Смысл лечения в том, чтобы держать цифры показателей мочевой кислоты на уровне 315—365. Критическая нижняя граница — 180.
Больные подагрой, впервые выявленной или в периоде обострения, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях. Больные подагрой в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором ревматолога, нефролога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) — от 7 до 14 суток при условии подбора адекватной эффективной терапии, до улучшения клинических и лабораторных признаков заболевания.
Современная фармакология до сих пор не имеет ни одного препарата, который одновременно был бы универсальным и мог бы действительно решать вопрос лечения подагры. Имеются препараты , , .
Лечение предусматривает: быстрое и осторожное купирование острого приступа; профилактику рецидива острого подагрического артрита; профилактику или регресс осложнений болезни; профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;