Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная пневмония, нозокомиальная пневмония) — пневмония, которая развивается через 48-72 часа после поступления больного в стационар и которая не существовала и не находилась в фазе инкубационного периода до момента поступления.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.
Эпидемиология Частота больничной пневмонии достигает 20 % от числа всех больничных инфекций и наблюдается чаще у больных после операций на грудной или брюшной полости, у больных, которые находятся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с иммунодефицитом.
При любой лечебно-диагностической процедуре увеличивается риск развития внутрибольничных инфекций и увеличивается при росте инвазивности вмешательств. По некоторым данным, почти 15% пациентов инфицируются во время оказания медицинской помощи.
До 86% случаев внутрибольничной пневмонии среди хирургических пациентов приходится на пациентов на ИВЛ.
Причины больничных пневмоний ВозбудительЧастотаPseudomonas aeruginosa 17 %Staphylococcus aureus 13 %Klebsiella pneumoniae 11,5 %Escherichia coli 6,5 % другие Грам (-) кишечные аэробные бациллы до 14 %Haemophilus influenzae ??Pneumocystis carini ??Mycoplasma pneumoniae ??Legionella pneumophila ??
Патогенез Развитие внутрибольничной пневмонии происходит в результате дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи
Классификация В зависимости от времени возникновения внутрибольничной пневмонии выделяют:
раннюю, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для неё характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам; позднюю, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, для неё характерен высокий риск инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятный прогноз.
Факторы, предрасполагающие к развитию больничной пневмонии хронические заболевания лёгких; лечение в отделении интенсивной терапии; терапия внебольничной пневмонии; интубация трахеи и наркоз; бронхоскопия; иммунодефицитные состояния; хирургические операции на грудной и брюшной полости; длительное пребывание в горизонтальном положении; курение; почечная недостаточность; нарушения сознания; неконтролируемая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия; приём антибиотиков в предшествующие 90 дней.
Диагностика Стандартом для исследования лёгких является спиральная компьютерная томография. В последнее время в отделениях интенсивной терапии для выявления лёгочной патологии применяют ультразвуковое исследования. Одним из важных исследований является микробиологическая диагностика, в неё входит исследование мокроты, крови и плевральной жидкости при наличии плеврита. У пациентов на ИВЛ для получения биологического материала из дыхательных путей используют эндотрахеальную аспирацию.
Centers for Disease Control and Prevention в 2008 году впервые опубликовали общепринятые в настоящее время диагностические критерии внутрибольничной пневмонии:
Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)
новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты; консолидация; кавитация (деструкция). Системные критерии, как минимум, один:
лихорадка более 38 °С; лейкопения менее 4000 лейкоцитов/мкл или лейкоцитоз более 12 000 лейкоцитов/мкл; для взрослых старше 70 лет изменённое психическое состояние, при отсутствии других причин, которые могли его вызвать. Лёгочные критерии, как минимум, два:
появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации; появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ; хрипы или бронхиальное дыхание; ухудшение газообмена.
Дифференциальная диагностика Внутрибольничную пневмонию необходимо дифференцировать в первую очередь с тромбоэмболией лёгочной артерии, отёком лёгких и острым респираторным дистресс-синдромом. При высокой вероятности ТЭЛА необходимо немедленное выполнение КТ-ангиопульмонографии.
Лечение В большинстве случаев лечение начинается с эмпирической терапии, после идентификации возбудителя лечение корректируется с учётом чувствительности конкретного возбудителя к антимикробным препаратам. Эмпирическая терапия должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза внутрибольничной пневмонии.
Примечания
Категория:Пневмония