Когнити́вная терапи́я (), или когнитивная психотерапия, — распространённая форма психотерапии, основанная на предположении, что в основе психологических проблем, а порой и психических расстройств человека лежат ошибки мышления, и направленная на изменение нелогичных или нецелесообразных мыслей и убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов его мышления и восприятия. В ходе когнитивной терапии пациент учится решать проблемы и находить выходы из ситуаций, прежде казавшихся ему непреодолимыми, при этом он переосмысливает и корректирует своё мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту учиться мыслить и действовать более реалистично и адаптивно, тем самым устраняя беспокоящие его симптомы.
Когнитивная терапия представляет собой директивный, структурированный, ориентированный на мишени подход, основанный на когнитивной модели тех или иных психических расстройств или дисфункционального поведения и объединяющий в себе множество техник — собственных и позаимствованных у других психотерапевтических подходов: гештальт-терапии, психодрамы, поведенческой и клиент-центрированной терапии. Для когнитивной терапии характерны тщательная экспериментальная проверка всех теоретических построений, на которых основаны её терапевтические принципы, и тщательная оценка её эффективности.
От психоаналитической терапии когнитивную терапию отличает, в частности, то, что её содержание определяется проблемами «здесь и сейчас». Когнитивные терапевты, в отличие от психоаналитиков, не придают большого значения детским воспоминаниям пациента (если только они не помогают прояснить текущие наблюдения); главное для когнитивного терапевта — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время психотерапевтической сессии и в перерывах между сессиями. От поведенческой терапии когнитивную психотерапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту пациента, его мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам.
Когнитивной терапии присуща высокая эффективность при самых различных психических расстройствах, подтверждённая многими исследованиями. Для каждой нозологической группы в рамках когнитивной терапии существует психологическая модель, позволяющая описать специфику нарушений, и для каждой нозологической группы описаны мишени, этапы и техники психотерапии. При этом когнитивная терапия характеризуется краткосрочностью (от 20—30 сессий) и экономичностью, что выгодно отличает её от психоанализа. Даже при глубоких проблемах количество сессий не очень велико, и лечение при глубоких проблемах может занимать год-два, а не несколько лет, как в психоанализе. Тем не менее, хотя существует распространённое мнение о приземлённости и утилитарности когнитивной терапии, в действительности ей свойственна экзистенциальная ориентация, что проявляется в направленности на выяснение и анализ глубинных представлений человека о мире.
Когнитивную терапию можно применять в самых разных условиях — амбулаторных и клинических — и применять в различных формах: возможны такие её варианты, как индивидуальная когнитивная терапия, групповая, супружеская или семейная. Когнитивная терапия может быть краткосрочной (например, 15—20 сеансов при тревожных расстройствах) или долгосрочной (например, при личностных расстройствах — 1—2 года).
Основу когнитивной терапии в 1960-х годах заложили труды Аарона Бека, также давшие толчок развитию когнитивного подхода в психологии. Когнитивная терапия широко признана в научном сообществе. На основе когнитивной терапии и поведенческой терапии была разработана комплексная когнитивно-поведенческая терапия, в настоящее время имеющая очень широкое применение в клинической практике.
Очень близкой к когнитивной терапии является рационально-эмоциональная терапия Альберта Эллиса. В некоторых источниках терапия Бека и терапия Эллиса рассматриваются как два подвида когнитивной терапии. Также к когнитивной терапии относят когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейхенбаума, мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса. Когнитивная терапия может применяться для работы с группами пациентов (см. групповая психотерапия) и в качестве варианта семейной терапии.
История В области философии предпосылками к возникновению когнитивной терапии стали, по утверждению методологов когнитивной терапии, следующие учения: Учение поздних стоиков (Эпиктет, Сенека, Цицерон, Марк Аврелий), заявлявших, что значительную роль в возникновении душевного дискомфорта и тоски играют субъективное мнение и суждения разума (Сенека в письме к Луцилию утверждал: «Всё зависит от субъективного мнения… Мы страдаем благодаря нашим мнениям…»). Дедуктивная техника ведения диалога, описанная Сократом. Учение Фрэнсиса Бэкона об ограниченности человеческого разума и о свойственных человеческому мышлению искажениях. Рационалистическое учение Спинозы, согласно которому эмоции являются производными мышления и чувство можно изменить, если видоизменить связанное с ним убеждение.
В области психологии основаниями когнитивной терапии являются теории переработки информации человеком, особенно когнитивные теории эмоций, показавшие роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного знака и модальностей.
Основателем когнитивной терапии является Аарон Бек. Бек первоначально получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную теорию депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который и получил название когнитивной терапии.
Её основные положения он сформулировал независимо от Альберта Эллиса, разработавшего в 50-е годы похожий метод рационально-эмоциональной психотерапииПсихотерапия : учебник / под ред. Б. В. Карвасарского. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб. : Питер, 2002. — С. 262.. Различия между теориями Эллиса и Бека состояли в том, что Эллис был склонен искать универсальные для всех эмоциональных расстройств содержательные характеристики когнитивных процессов, а Бек попытался дифференцировать различные эмоциональные состояния на основе когнитивного содержания. По мнению Эллиса, его подход также в большей степени, чем когнитивная терапия, делает упор на эмоционально-воспоминательно-(эвокативно-) эмпирические способы.Предисловие / А. Эллис // Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. — М. : АСТ ; СПб. : Сова, 2006. — С. 13. Кроме этого, в модели Эллиса первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. Психотерапевт не обсуждает достоверность, а только выясняет, как пациент оценивает раздражитель; таким образом, основной акцент делается на оценке раздражителя, в отличие от подхода Бека.<ref name="kassinov2">Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. — М. : АСТ ; СПб. : Сова, 2006. — С. 328.</ref> Но в целом бо́льшая конкретность, целенаправленность и индивидуализированность подхода Бека привела к тому, что именно ему отводится ведущая роль в разработке данного направления в психотерапии.
Основные труды Бека: «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976), «Когнитивная терапия депрессии» (1979), «Когнитивная терапия личностных расстройств» (1990). В предисловии к первой монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своём подходе как о принципиально новом, отличном от других ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений: традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии.Александров А. А. Современная психотерапия. — СПб. : Академический проект, 1997. — С. 82. Эти школы, по мнению Бека, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен; источник расстройства пациента лежит вне его сознания. С точки зрения Бека, ведущие школы мало обращали внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции; его же новый подход — когнитивная терапия — предполагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путём: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в самом сознании пациента.
С самого своего появления когнитивная терапия оказалась в конфронтации с психоаналитическими направлениями в психотерапии, но быстро завоевала авторитет в академических кругах. К достоинствам когнитивной терапии относятся: наличие естественнонаучного фундамента — наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии; наличие психологических моделей, описывающих специфику нарушений для каждой нозологической группы, этапы и техники терапии; краткосрочность терапии (в отличие, например, от психоанализа) — от 20—30 сеансов; наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах (экзистенциально-гуманистическая направленность, объектные отношения, поведенческий тренинг и прочее).
Цели когнитивной терапии Выделяют пять целей когнитивной терапии: Уменьшение или полное устранение симптомов расстройства. Снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения. Повышение эффективности фармакотерапии. Решение психосоциальных проблем пациента (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению). Устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений и паттернов, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Задачи в процессе лечения В процессе лечения психотерапевт помогает пациенту решить следующие практические задачи: Осознать влияние мыслей на эмоции и поведение. Научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними. Исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, поддерживающие и опровергающие их («за» и «против»). Заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли. Обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.
Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описанные ниже.
Основные теоретические положения Теоретической основой для когнитивной терапии служит когнитивная модель, первоначально построенная Аароном Беком в ходе исследований, проведённых для объяснения психологических процессов при депрессииCognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research , Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Suppl II): page S56. Эта модель представляет собой систему убеждений (установок) человека, разделённых на три уровня:Judith S. Beck, «Cognitive Behavior Therapy, Second Edition: Basics and Beyond», Cognitive Model, page 30 Автоматические мысли. Промежуточные убеждения. Глубинные убеждения (корневые установки, базовые убеждения).
В 2014 году было предложено расширение этой модели, названное «общей когнитивной моделью» (). GCM представляет собой усовершенствованную модель Бека, построенную с учётом дополнительного предположения, что психические расстройства можно различать по характеру лежащих в их основе дисфункциональных убеждений. GCM включает концептуальные основы и клинический подход к пониманию общих психических процессов психических расстройств, используемые при определении специфических особенностей конкретных расстройств.
Способ интерпретации индивидом ситуаций, внешних событий определяет его поведение и чувства. Способ интерпретации реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная модель человека → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Реакция когнитивной модели на стимул, выбор реализации конкретных схем реагирования на событие определяется не только характеристиками стимула и содержанием модели, но и состоянием субъекта, физическим, психическим, в том числе эмоциональным, уровнем его психического напряжения. Существенное расхождение интерпретации внешних событий субъектом и их реальных характеристик может лежать в основе психической патологии.