Трудотерапи́я психи́чески больны́х — область медицинской практики, пограничная между психиатрией, клинической психологией и психологией труда, центральной задачей которой является адаптация психически больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве.
В процессе трудотерапии пациент отвлекается от болезни, повышает самооценку, тренирует интеллектуально-волевую сферу, восстанавливает социальные связи.Бруенок А. В. ТРУДОТЕРАПИЯ // Большая российская энциклопедия. Том 32. Москва, 2016, стр. 460 Жмуров, В. А. Большая энциклопедия по психиатрии / В. А. Жмуров. — 2-е изд. — М.: Джангар, 2012. — 864 с.
Уровни социально-трудовой реадаптации психически больных (по С. Г. Геллерштейну): Профессиональная реадаптация: возврат к прежней профессии, когда коллеги «дефект не замечают». Производственная реадаптация: возврат к труду, но при снижении квалификации. Специализированно-производственная реадаптация. Лечебно-производственная реадаптация. Внутрисемейная реадаптация: выполнение домашних обязанностей. Внутрибольничная реадаптация: при глубоких дефектах психики.
Эффективность и противопоказания
Геллерштейн указывает на следующие важные признаки трудотерапии, влияющие на восстановление активности больных: Соответствие человеческим потребностям Целевой характер деятельности Мощное воздействие упражнения Мобилизация активности, внимания и т. д. Необходимость приложения усилия, напряжения Широкие возможности компенсации Преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их дозировки Включение в жизненно полезный ритм Результативность, предпосылки организации обратной связи Благодатное поле для отвлечения, переключения, смены установки Рождение положительных эмоций — чувства удовлетворения, полноценности и др. Коллективный характер труда.
Противопоказания к трудотерапии Трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, патологии сознания, кататонии и проч. Временно противопоказана при активном медикаментозном лечении, выраженных депрессивных и астенических состояниях, при наличии у больного негативизма к труду.
Принципы трудотерапии При трудотерапии надо ориентироваться на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (по Л. С. Выготскому). Для этого используется особая модификация профессиографии (Геллерштейн).
Принципы использования трудотерапии: Труд больных должен быть результативным, и больной должен видеть результаты своей деятельности. Необходим индивидуальный учёт выработки больных.
Трудотерапия при конкретных видах психопатологии Галлюцинаторный синдром. Активное включение больных в труд приводит к ослабеванию галлюцинаций. Но труд должен быть напряжённым, активным и мало поддающимся автоматизации. Механизм лечебного действия труда в этих случаях: подавление патологической доминанты и создание новой трудовой доминанты. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощённости психики этими переживаниями; активный труд уменьшает такую поглощённость, наполняя психическую жизнь больного новым здоровым содержанием. Депрессивные состояния. Больным важно отвлечься от тягостных переживаний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть исключительно индивидуальным, позволяющим оценивать продуктивность и чередовать различные формы работы. Эта работа должна опираться на привычные навыки, важно показать больному его полноценность, пригодность к осмысленной, полезной деятельности. Двигательная заторможенность. Партнером по работе может быть лишь больной, незначительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду. Метод рабочих проб: инструктор некоторое время работает с больным на спаренной работе, выделяет свойственный больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и др. Умственная отсталость. Если у этих больных есть интерес к труду, то они ничем не отличаются от здоровых (по экспериментальным данным). У умственно отсталых (например, при болезни Дауна) хорошо развита моторная память и исполнительность (они очень старательны); кроме того, они очень эмоциональны и эмпатийны.
История трудотерапии Трудотерапия включает в себя как физические, так и психические аспекты реабилитации (в отличие от лечебной физкультуры, например). В психиатрической практике трудотерапия появляется в XVIII в. (Ф. Пинель, В. Кьяруджи и др.), в России её активно продвигали И. Ф. Рюль, В. Ф. Саблер, Н. Н. Баженов, П. П. КащенкоТрудовая терапия / Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / гл. ред. акад. Б. В. Петровский; Акад. мед. наук СССР. — 3-е изд. — Москва: Сов. энциклопедия, 1974—1989. Т. 25, 1985. — 544 с. . В Советском Союзе терапия занятостью начинает распространяться с 1930-х гг. (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, М. А. Джагаров, Г. В. Зеневич) в специальных трудовых мастерских (лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ))Психиатрический энциклопедический словарь // Стоименов Й.А. Киев: МАУП, 2003. — 1196 с. , виды работ в которых были, как правило, несложные, проводились с учётом состояния и навыков пациента и при поддержке врача-трудотерапевтаКабанов М. М. Реабилитация психически больных. 2-е изд. Л., 1985.Трудовые мастерские / Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / гл. ред. акад. Б. В. Петровский; Акад. мед. наук СССР. — 3-е изд. — Москва: Сов. энциклопедия, 1974—1989. Т. 13. — 1980. — 551 с. .
В постсоветское время в России деятельность лечебно-трудовых мастерских регулируется законом о психиатрической помощи и осуществляется в психоневрологических интернатах, психоневрологических диспансерах, при психиатрических больницах; предполагается, что основная цель работы в ЛТМ направлена на последующее трудоустройствоКруглый стол «Совершенствование медико-социальной помощи людям с нарушением психического здоровья, их поэтапная лечебно-трудовая реабилитация и рациональное трудоустройство» // Общественная палата Российской Федерации, 2018 . На сайте одного из психоневрологических интернатов говорится, что при направлении на работу в ЛТМ пациента психоневрологического интерната лечащий врач должен разъяснить ему цели и значение вовлечения в трудовой процесс и что трудотерапия должна занимать не более четырёх часов в деньЛечебно-трудовые мастерские. Психоневрологический интернат №3 . Виды работ (цеха, мастерские): швейный, прикладной, картонажный, сборочный, полиграфический и др.Лечебно-трудовые мастерские / Психоневрологический интернат № 16
Нарушения прав Хотя система социально-трудовой реабилитации в СССР считалась безусловным достижением советской психиатрии, для неё был характерен ряд недостатков. Работа, как правило, была низко оплачиваемой и малопривлекательной для пациентов; предлагавшийся выбор видов труда сводился главным образом к рутинным и примитивным. Почти отсутствовала возможность поэтапной трудовой реабилитации, трудовое переобучение и переориентация были затруднены из-за ограничения видов специальностей, отсутствия дифференцировки в зависимости от индивидуальных потребностей и склонностей пациентов.
Сохранились воспоминания бывшего пациента Сычёвской специальной психиатрической больницы, диссидента М. Кукобаки: «Так называемая „трудотерапия“ превратилась в доходное коммерческое предприятие для властей. Станки расставлены без учёта санитарных норм, теснота. Вся вентиляция — это несколько форточек. Больных под прямым или косвенным давлением вынуждают работать с утра и до вечера. В летние месяцы практикуются работы и после ужина. Разумеется, всё это формально на добровольных началах. Но попробуй не пойти! Тут же обнаружат у тебя „изменение состояния“, и начнётся истязание различными уколами, травля со стороны санитаров-уголовников и т. д.». Сходные впечатления остались и у В. П. Рафальского, проведшего двадцать лет в психиатрических больницах специального типа: «При психушке фабрика на пятьсот машинок. Рабочий день — шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот — стены дрожат, и, вдобавок, уйму динамиков добавляют, и себе на полную катушку, магнитофонную запись современной супермузыки. <…> Погнали на работу с первых дней. А представляете ли Вы, что значит работать под нейролептиками? А работали».
Трудотерапия в некоторых советских спецпсихбольницах была обязательной, в некоторых лишь поощрялась администрацией. Пациенты работали в картонажных, ткацких, переплётных, швейных и других мастерских, получая за это чрезвычайно малую заработную плату — от 2 до 10 рублей в месяц, перечислявшихся на личный денежный счёт. Администрации специальных психиатрических больниц этот труд был очень выгоден, так как цена сбыта изготовляемой продукции в десятки раз превышала стоимость оплаты труда.
В постсоветское время бо́льшая часть существовавших практически во всех психиатрических стационарах СССР лечебно-трудовых мастерских оказалась заброшенной из-за недостатка финансирования; объёмы трудотерапии снизились, оплата труда пациентов носит чисто символический характер, продолжают отмечаться нарушения прав человекаМарголина Т. Соблюдение прав лиц, постоянно проживающих в психоневрологических домах-интернатах Пермского края: Специальный доклад. — Пермь, 2008. С.17-18. . Зачастую в больницах имеет место эксплуатация труда пациентов, порой недобровольного: пациенты занимаются уборкой территорий и отделений, участвуют в ремонтных, разгрузочно-погрузочных работах и т. п. Между тем, согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», пациенты учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь, вправе «получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде»Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (с изменениями и дополнениями) .. Согласно документу ООН «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», «ни при каких обстоятельствах пациент не может подвергаться принудительному труду. <…> Труд пациента, содержащегося в психиатрическом учреждении, не должен эксплуатироваться. Любой такой пациент имеет право получать за выполняемую им работу такое же вознаграждение, какое в соответствии с внутригосударственным законодательством или обычаями получило бы за аналогичную работу лицо, не являющееся пациентом»Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи . Приняты резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи от 17 декабря 1991 года.. Случаи грубой эксплуатации труда проживающих отмечались и в психоневрологических интернатахМарголина Т. Соблюдение прав лиц, постоянно проживающих в психоневрологических домах-интернатах Пермского края: Специальный доклад. — Пермь, 2008..
В материалах опроса, проведённого в 1990-е годы, отмечалось, что российские пациенты выражали недовольство плохой организацией трудотерапии во всех организационных формах, где она используется. Пациенты заявляли, что предлагаемые им виды работы примитивны и монотонны, не соответствуют их потребностям и трудовым навыкам, трудотерапия носит по сути принудительный характер. Опросы показывали, что трудотерапия в том виде, в котором она существует в большинстве исследованных психиатрических учреждений, не только не достигает своей цели, но и является одним из основных источников неудовлетворённости больныхСосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества (клинико-социологическое исследование) / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (1995)..
При деинституционализации психиатрии в ряде западных стран произошёл отказ от трудотерапии и переход к труду по трудовому договору, которым права пациента и оплата его работы гарантируются в полном объёме.
См. также Социальная реабилитация Трудотерапия Биопсихотерапия
Примечания
Литература
Геллерштейн С. Г., Цфасман И. Л. Принципы и методы трудовой терапии психически больных. — М., 1964.