Вирусный гепати́т C — антропонозное вирусное заболевание с парентеральным и инструментальным путём заражения. Заражение также возможно через повреждённую кожу и слизистые, наиболее опасным фактором передачи является кровь. Часто протекает в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонен к хронизации. Гепатит C называют «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний. Возбудителем заболевания является вирус гепатита C.
История
После того как в 1970-х годах были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование ещё нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами «ни A, ни B» (non-A, non-B hepatitis, или NANBH). Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C. В 2020 году за открытие вируса гепатита C была присуждена Нобелевская премия Харви Алтеру, Майклу Хаутону и Чарльзу Райсу.
Этиология Парентеральный вирусный гепатит C вызывается РНК-содержащим вирусом с размером вириона 30—60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита C. Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60—70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6—8 нм.
Эпидемиология
В мире около 71 миллиона человек хронически инфицированы вирусом гепатита C и подвергаются риску развития цирроза печени и/или рака печени. Ежегодно более 350 тысяч человек умирают от связанных с гепатитом C болезней печени. Ежегодно 3—4 миллиона человек инфицируются вирусом гепатита C.
На сегодня известно 8 генотипов вируса, подразделяющихся на свыше 100 подтипов.
Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения — через инфицированную кровь и её компоненты. Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских. В 20 % случаев не удаётся установить способ передачи вируса.
В 2016 году на каждого вылеченного от гепатита C во всем мире (1,6 миллиона человек) был вновь инфицирован другой человек (1,5 миллиона человек). Для ликвидации заболевания требуется увеличение охвата лечением и добровольных лицензий на выпуск дженериков. К примеру, по состоянию на 2016 год Китай и Россия, две страны с очень большими эпидемиями гепатита C, не имеют добровольной лицензии на производство дешевых аналогов необходимых препаратов. Наиболее распространен гепатит C в Восточной Европе и Средиземноморском регионе. В 2016-м году 194 правительства приняли обязательства по элиминации вирусного гепатита к 2030 годуДля лечения гепатита C появилось недорогое эффективное лекарство.
Патогенез От момента заражения до клинических проявлений (период инкубации) проходит от 2 недель до полугода. Наиболее часто клинические проявления наступают через 1,5—2 месяца.
В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает, и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником инфекции.
Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV, при выполнении анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора крови. Многие люди живут от 20 до 40 лет с вирусом HCV, не становятся серьёзно больными, у них не развивается печёночная недостаточность.
В 2012 году группа специалистов из Бирмингемского университета Великобритании обнаружила генетический материал вируса в клетках эндотелия (внутренней оболочки) стенки сосудов головного мозга.
Это объясняет проявления болезни, характерные для поражения центральной нервной системы, в частности, слабость и повышенную утомляемость.
Клиника Около 80 % из тех, кто подвергся воздействию вируса, приобретают хроническую инфекцию. Она определяется наличием вирусной репликации, по крайней мере, на протяжении шести месяцев. В течение первых нескольких десятилетий инфекции большинство пациентов не ощущает никаких симптомов, или они проявляются минимально.
Хронический гепатит C может проявляться лишь усталостью или умеренным уменьшением интеллектуальной работоспособности. Хроническая инфекция после нескольких лет может привести к циррозу или раку печени. Показатели ферментов печени остаются в норме у 7—53 % пациентов. Поздние рецидивы после лечения случаются, но их трудно отличить от повторного заражения.
Стеатогепатит (жировое перерождение печени) возникает примерно у половины инфицированных и, как правило, присутствует до развития цирроза. Обычно (80 % случаев) это изменение влияет менее чем на треть печени. По всему миру гепатит C является причиной 27 % случаев цирроза печени и 25 % гепатоцеллюлярной карциномы. У 10—30 % инфицированных развивается цирроз печени в течение 30 лет. Цирроз является более распространённым у инфицированных гепатитом B, Schistosoma, или ВИЧ, у алкоголиков, у лиц мужского пола. У пациентов с гепатитом C алкоголизация увеличивает риск развития цирроза в 100 раз. При развивающемся циррозе печени в 20 раз больше риск гепатоцеллюлярной карциномы. Эта трансформация происходит со скоростью 1—3 % в год.
Инфицирование гепатитом B в дополнение к гепатиту C увеличивает этот риск ещё сильнее. Цирроз печени может привести к портальной гипертензии, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), гематомам или кровотечениям, варикозному расширению вен (особенно в желудке и пищеводе, что опасно скрытым кровотечением), желтухе, и синдрому когнитивных нарушений, известному как печеночная энцефалопатия. Асцит возникает на определённом этапе более чем в половине случаев хронической инфекции.
По данным Минздрава России, через 20—30 лет после инфицирования гепатитом C вероятность развития цирроза печени колеблется от 4 до 45 %. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20—40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленноРекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C , 2012 год, Минздрав РФ.
Наиболее серьёзные внепеченочные проявления хронического гепатита C — криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефрит и В-клеточная лимфома.
Диагностика Диагностика острого гепатита C в большинстве таких случаев должна базироваться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1—4 месяца до впервые выявленных признаков гепатита C — анти-ВГС, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена. Критерии постановки диагноза хронического гепатита C: увеличение печени и селезёнки, повышение печёночных ферментов и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно МКБ.
Профилактика
По состоянию на 2019 год не существует утверждённых вакцин, которые защищали бы от заражения гепатитом C. Тем не менее, несколько вакцин находятся в стадии разработки и некоторые из них показали обнадёживающие результаты.
Сочетание стратегий снижения вреда, таких как предоставление новых игл и шприцев, а также лечения от злоупотребления психоактивными веществами, снижает риск заражения гепатитом C у потребителей инъекционных наркотиков примерно на 75 %.
Важны скрининг доноров крови и соблюдение универсальных мер предосторожности в медицинских учреждениях. В тех странах, в которых снабжение стерильными шприцами недостаточно, лекарства следует по возможности назначать в пероральных формах (таблетки, капсулы и т. д.), а не в инъекционных.
Лечение
Здоровый образ жизни По крайней мере 20 % переболевших острым гепатитом C спонтанно самоизлечиваются. Этому способствуют генетическая предрасположенность (полиморфизм гена интерферон-λ IL28B C/C), полноценный отдых, обильное питьё и здоровое питание.
Медикаментозное До 2011 года во всём мире в лечении гепатита C использовались комбинации интерферонов и рибавирина сроком от 12 до 72 недель, в зависимости от генотипа HCV. В 2013 году комбинация интерферона альфа-2а или альфа-2б и рибавирина была включена в примерный перечень лекарственных средств ВОЗ как единственное коммерчески доступное средство для лечения гепатита C. Этим методом добивались ремиссии вируса замедляя его действие на организм но не убирало осложнений вызванных наличием вируса в организме пациентов по генотипу 2 и 3 и от 45 до 70 % для генотипов 1 и 4. Присутствуют побочные эффекты препаратов: половина пациентов жаловалась на гриппоподобные симптомы, а треть испытывала эмоциональные проблемы.
В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом C, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), сроком от 8 до 24 недель. Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь. На данный момент в безинтерфероновых схемах ПВТ используются ингибиторы репликации трёх неструктурных белков ВГС: протеазы NS3/4A, интерферон-резистентного протеина NS5A, полимеразы NS5B.
Рекомендуется всем пациентам с дезинтоксикационной целью назначение адсорбирующих кишечных препаратов.
Противовирусные препараты прямого действия ПППД, применяемые для терапии гепатита C, в зависимости от широты охвата генотипов вируса, барьера резистентности и профиля безопасности подразделяются на поколения. Как правило, к первому поколению ПППД относят ингибиторы с низким барьером резистентности, активные, главным образом, против генотипа 1, труднее всего поддающегося «классической» терапии интерферонами и рибавирином.
FDA — препараты, прошедшие регистрацию в американской FDA.
Нуклеот(з)идные ингибиторы Старейший класс противовирусных препаратов прямого действия софосбувирFDA Пангенотипичный нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B софосбувир имеет высокий порог резистентности и желателен к применению во всех режимах ПВТ, если отсутствуют индивидуальные противопоказания к самому препарату.
Ингибиторы протеазы NS3 Старейший класс препаратов прямого действия против вируса гепатита C
I волны I поколения FDA телапревирFDA В настоящее время данные препараты удалены из актуальных европейских и американских медицинских рекомендаций ввиду высокой токсичности, низкой эффективности и короткого периода полувыведения, требующего приёма несколько раз в сутки.
II волны I поколения асунапревир нарлапревир (для стабилизации концентрации в крови принимается с фармакокинетическим усилителем ритонавир) паритапревирFDA (для стабилизации концентрации в крови выполнен в одной таблетке с фармакокинетическим усилителем ритонавир) FDA
II поколения Пангенотипичные препараты, с улучшенным профилем безопасности и межлекарственных взаимодействий FDA глекапревирFDA гразопревир*FDA
*Для оптимальной активности гразопревира в отношении генотипа 3 требуется удвоение его суточной дозировки со 100 мг до 200 мг, что не одобрено FDA ввиду недопустимого возрастания гепатотоксичности препарата.
Ингибиторы интерферон-резистентного белка NS5A I волны I поколения даклатасвирFDA ледипасвирFDA омбитасвирFDA FDA II волны I поколения велпатасвирFDA
II поколения пибрентасвирFDA
Ненуклеозидные ингибиторы
дасабувирFDA Ненуклеозидные ингибиторы полимеразы NS5B нынешнего поколения не обладают пангенотипичностью и имеют низкую вирусологическую активность.
Зарегистрированные препараты