Головная боль напряжения, или головная боль напряжённого типа (, TTH — номенклатура Международного общества головной боли [IHS]; ГБН), — самый распространённый тип первичной (доброкачественной) головной боли (от 30 до 78 % от всех случаев). Общей чертой являются продолжительность от 30 минут до нескольких суток, а также четыре симптома, два из которых обязательны для точного диагноза: двусторонняя, давящая или сжимающая (не пульсирующая), легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической активности (такой как ходьба или подъём по лестнице). Для постановки диагноза необходимо иметь не менее 10 эпизодов головной боли.
Ранее используемые термины: «головная боль при сокращении мышц», «психомиогенная головная боль», «стрессовая головная боль», «обычная головная боль», «существенная (essential) головная боль», «идиопатическая головная боль», «психогенная головная боль».
Эпидемиология ГБН страдают около 1,4 миллиарда людей в мире (20,8 % общей популяции).
Распространенность в течение жизни составляет 78 %. Распространенность в России (2009—2011) составила 30,8 %. Наиболее распространена эпизодическая форма, которая отмечается несколько раз в месяц у 24-37 % популяции, еженедельно у 10 %; лишь 2-3 % имеют хроническую форму.
Чаще встречается у женщин, чем у мужчин (по разным данным: 23 % к 18 %, 5:4).
Средний возраст начала 25-30 лет.
Степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ГБН весьма велики, даже больше, чем при мигрени.
Этиология и патогенез ГБН не связана с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи. Участие генетических механизмов в развитии ГБН также не подтверждено.
Однако точные механизмы развития ГБН неизвестны. Каким образом внешние факторы влияют на развитие заболевания, до конца не изучено.
Раньше этот тип головной боли считался преимущественно психогенным. Затем появился ряд исследований, которые убедительно указывают на нейробиологическую основу для тяжелых подтипов ГБН. Механизмы периферической боли (дисфункция перикраниальных мышц), скорее всего, играют роль в развитии Эпизодической ГБН. Центральные болевые механизмы (сенситизация центральных нейронов, снижение болевых порогов и активности антиноцицептивной системы) играют более важную роль в развитии Хронической ГБН.
Мышечно-тонический синдром, как полагают, развивается следующим образом. В ответ на эмоциональный стресс повторяются сокращения мышц, приводящие к их рефлекторному напряжению. В результате рефлекторного напряжения повышается возбудимость ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС, в том числе мотонейронов передних рогов спинного мозга. Длительное тоническое напряжение мышц ухудшает кровоток в них, что приводит к гипоксии мышцы, ацидозу и выделению медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, связываясь с соответствующими рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, повышают их чувствительность к боли (сенситизация). Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что ещё больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы ЦНС.
Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большинства пациентов, облегчают болевую трансмиссию и способствуют хронизации болевого синдрома.
Факторы риска и триггеры
Факторы риска развития ГБН низкая самооценка пациентами состояния своего здоровья, «неспособность» к психологическому и мышечному расслаблению, недостаток ночного сна.
Факторы, провоцирующие приступ ГБН (триггеры) эмоциональный стресс (острый или хронический), позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе).
При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напряжения — вновь усиливаться.
Приблизительно половина пациентов с ГБН жалуются на стресс, чувство голода, неудобную позу, чрезмерную зрительную нагрузку или на недосыпание как причину или предрасполагающий фактор для возникновения головной боли.
Факторы риска учащения (хронизации) ГБН избыточное применение обезболивающих препаратов, психические нарушения (депрессия, тревожные и соматоформные расстройства).
Прочее
Некоторые источники относят к факторам, влияющим на ГБН, следующее:
нерегулярное питание, чувство голода; зрительное напряжение, чрезмерная нагрузка на глаза; гипогликемия (например, от голода), гиперкапния (например, в душном помещении) или гипокапния (например, при гипервентиляционном синдроме), гипоксия мозга; слишком низкая (холод) или слишком высокая (жара) температура внешней среды; артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) или артериальная гипотензия (пониженное артериальное давление); гипертермия (повышенная температура тела); гормональные нарушения (климакс, тиреотоксикоз и др.); передозировка кофеина и других психостимуляторов; синдром предменструального напряжения.
Классификация
По МКГБ-3 (2018) 1. Нечастая эпизодическая ГБН — возникает почти у всего населения, обычно очень мало влияет на человека и, в большинстве случаев, не требует внимания со стороны медиков.
1.1. Связанная с болезненностью перикраниальных (то есть черепных) мышц (здесь и далее: имеется ввиду боль, выявляемая при ручном ощупывании волосистой части головы).
1.2. Не связанная с перикраниальной болезненностью.
2. Частая эпизодическая ГБН — может быть связана со значительной инвалидностью и иногда требует лечения дорогостоящими лекарствами.
2.1. Связанная с перикраниальной болезненностью.
2.2. Не связанная с перикраниальной болезненностью.
3. Хроническая ГБН — серьезное заболевание, приводящее к значительному снижению качества жизни и высокой инвалидности.
3.1. Связанная с перикраниальной болезненностью.
3.2. Не связанная с перикраниальной болезненностью.
4. Вероятная ГБН.
4.1. Вероятная нечастая эпизодическая ГБН.
4.2. Вероятная частая эпизодическая ГБН.
4.3. Вероятная хроническая ГБН.
По МКБ-11 8A81.0 Нечастая эпизодическая ГБН.
8A81.1 Частая эпизодическая ГБН.
8A81.2 Хроническая ГБН.
8A81.Y Другая конкретная ГБН.
8A81.Z ГБН неуточненная.
По МКБ-10 G44.2 Головная боль напряженного типа.
Диагностика
Принципы диагностики Диагноз устанавливается без инструментальных обследований: только на основании жалоб пациента, анамнеза и данных неврологического осмотра, поскольку ГБН является первичной (неорганической) головной болью. Дополнительные методы обследования не выявляют специфических для ГБН изменений и не целесообразны.
Дообследование показано при подозрении на вторичную головную боль:
невыполнение более 1 критерия первичной головной боли, выполнение диагностических критериев вторичной головной боли, наличие 1 или более «сигналов опасности».
Критерии диагноза по МКГБ-3
Нечастая эпизодическая ГБН — редкие эпизоды головной боли, обычно двусторонние, давящие или сжимающие, от легкой до умеренной интенсивности, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких дней. Боль не усиливается при обычной физической активности и не связана с тошнотой, но может присутствовать светобоязнь или фонофобия. Диагностические критерии:
A. По крайней мере, 10 эпизодов головной боли, возникающие в среднем менее 1 дня в месяц (<12 дней в году) и отвечающие критериям B-D.
B. Продолжительность от 30 минут до 7 дней.
C. По крайней мере две из следующих четырёх характеристик:
двусторонняя, давящая или сжимающая (без пульсации), легкая или умеренная интенсивность, не усугубляется обычной физической активностью, такой как ходьба или подъём по лестнице.
D. Оба следующих критерия:
отсутствие тошноты и рвоты, не более одного симптома: или светобоязнь, или звукобоязнь. E. Не объясняется другим диагнозом по критериям МКГБ-3.
Частая эпизодическая ГБН — все характеристики, кроме частоты боли, соответствуют таковым у Нечастой эпизодической ГБН. Диагностические критерии (только отличия):
A. По крайней мере, 10 эпизодов головной боли, возникающих 1-14 дней в месяц, в среднем более 3 месяцев (≥12 и <180 дней в году) и отвечающих критериям B-D.
Хроническая ГБН — развивается из Частых эпизодических ГБН. Приступы могут быть ежедневными или очень частыми. Боль может быть связана с легкой тошнотой. Диагностические критерии (только отличия):
A. Головная боль, возникающая в среднем 15 дней в месяц более 3 месяцев (180 дней в году), соответствует критериям B-D
B. Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней или постоянная.
D. Оба следующих условия:
не более одного из симптомов: или светобоязнь, или фонофобия, или легкая тошнота, нет ни средней, ни сильной тошноты и рвоты. Следует отличать от ХГБН похожую на неё Новую ежедневную постоянную головную боль.
Вероятная ГБН Это ГБН, в которой отсутствует одна из характеристик, необходимых для выполнения всех критериев подтипа ГБН. Пациенты также могут соответствовать критериям одной из подчиненных форм вероятной мигрени; в таких случаях следует использовать всю остальную доступную информацию, чтобы решить, какая из альтернатив более вероятна.
Дополнительные симптомы Повышенная перикраниальная болезненность — наиболее значимое отклонение у пациентов с ГБН. Регистрируется при ручной пальпации. Болезненность обычно присутствует в межприступный период, усиливается во время приступа головной боли и увеличивается с интенсивностью и частотой головных болей. Эта боль легко регистрируется небольшими вращательными движениями и сильным давлением (желательно с помощью пальпометра) вторым и третьим пальцами на лобной, височной, жевательной, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной и трапециевидной мышцах. Оценки локальной болезненности от 0 до 3 для каждой мышцы могут быть суммированы, чтобы получить общую оценку болезненности для человека. Пальпация помогает скорректировать стратегию лечения, а также повышает ценность и достоверность объяснений, данных пациенту. Повышенная болезненность, скорее всего, имеет патофизиологическое значение.
Инструменты диагностики используется для оценки интенсивности боли, которая при ГБН не должна превышать 6-7 баллов. Дневник головной боли (запись симптомов, временны́х параметров, приёма лекарств и провоцирующих факторов), который ведёт пациент, помогает врачу установить правильный диагноз, особенно важно знать число дней с головной болью в месяц (определение формы ГБН) и число дней с приёмом обезболивающих препаратов (определение лекарственного абузуса). Календарь приёма обезболивающих — визуально удобен для подсчёта числа дней с приёмом обезболивающих, что помогает предотвратить развитие лекарственной головной боли.
Дифференциальная диагностика
Мигрень Диагностическая сложность, наиболее часто встречающаяся при первичных головных болях, заключается в различении ГБН и Легкой мигрени без ауры. Тем более, что пациенты с частыми головными болями часто страдают обоими заболеваниями.
Было предложено ужесточить диагностические критерии для ГБН в надежде исключить мигрень, фенотипически напоминающую ГБН. Такое повышение специфичности, в то же время, снизило бы чувствительность критериев, что привело бы к увеличению доли пациентов, головные боли которых можно было бы классифицировать только как головную боль с вероятным напряжением или с вероятной мигренью. Более строгие диагностические критерии для ГБН были предложены в приложении МГКБ-2, но пока нет доказательств того, что такое изменение было бы полезным. Эти более строгие диагностические критерии остаются в приложении только для исследовательских целей. Классификационный комитет ICHDI рекомендует сравнения между пациентами, диагностированными в соответствии с каждым набором критериев, не только для характеристики клинических признаков, но и для исследования патофизиологических механизмов и реакции на лечение.
ГБН при мигрени желательно выявлять с помощью диагностического дневника головной боли.