Мигрень () — форма первичной головной боли, проявляющаяся периодическими приступами продолжительностью 4—72 часа у взрослых, 2—72 часа у детей, типичными признаками которой являются односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, ухудшение при обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия.
Примерно у трети пациентов наблюдается аура, как правило, в виде кратковременного нарушения зрения, сигнализирующего о приближающемся приступе головной боли as PDF . Иногда аура может возникать перед слабой головной болью или независимо от неё.
Развитие мигрени обусловлено совокупностью факторов окружающей среды и генетики. Приблизительно две трети случаев мигрени имеют семейный характер. Важную роль играют гормональные изменения, поскольку до полового созревания мальчики страдают мигренью немного чаще, чем девочки, в то время как женщины испытывают мигрень в 2—3 раза чаще мужчин. Обычно риск развития приступов снижается во время беременности. Лежащие в основе заболевания механизмы до конца не известны. Наиболее известными считаются сосудистая и нейрогенная теория возникновения мигрени. К 2021 году наука не выработала консенсуса о том, какие биомаркеры характерны исключительно для мигрени.
Диагностические критерии
Мигрень без ауры Клинический синдром, характеризующийся головной болью со специфическими признаками и сопровождающими симптомами: По меньшей мере пять приступов, отвечающих диагностическим критериям по продолжительности, локализации, интенсивности боли.
Мигрень с аурой Характеризуется преходящими очаговыми неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. Иногда отмечается продромальная фаза (возникающая за несколько часов или дней до головной боли), постдромальная фаза (после окончания головной боли): симптомы включают гиперактивность или снижение активности, депрессию, тягу к определенной пище, повторяющуюся зевоту, усталость, напряжение и/или боль в шее
Мигрень с аурой, или классическая мигрень, обычно характеризуется мигренозной головной болью, сопровождающейся аурой. Реже аура может проявляться без наступления головной боли или при немигренозной головной боли. Две следующие разновидности — семейная гемиплегическая мигрень и спорадическая гемиплегическая мигрень, при которых больной испытывает приступы мигрени с аурой, сопровождающиеся моторной слабостью. Если гемиплегическая мигрень также наблюдается у близкого родственника пациента, она называется «семейной», в противном случае — «спорадической гемиплегической мигренью».
Ещё одной разновидностью мигрени является базилярная, при которой головная боль и аура сопровождаются затруднением речи, головокружением, звоном в ушах или рядом других симптомов, связанных со стволом головного мозга (моторная слабость при этом отсутствует). Первоначально считалось, что данный вид мигрени обусловлен спазмами базилярной артерии, питающей ствол головного мозга. В настоящее время данный механизм не считается основным, предпочтительным является симптоматическому термину «мигрень со стволовой аурой».
Периодические синдромы детского возраста Периодические синдромы детского возраста, часто являющиеся предшественниками мигрени, включают циклическую рвоту (периодическая интенсивная рвота), абдоминальную мигрень (боль в животе, обычно сопровождающаяся тошнотой) и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста (периодические приступы головокружения)
Ретинальная мигрень Ретинальная мигрень характеризуется мигренозной головной болью, сопровождающейся нарушением зрения или даже временной слепотой на один глаз.
Осложнения мигрени Мигренозная головная боль и (или) аура, имеющие необычно высокую продолжительность или периодичность, или связанные с судорогами или поражением головного мозга
Хроническая мигрень Головная боль, которая наступает как осложнение мигрени, соответствует диагностическим критериям для мигренозной головной боли, однако характеризуется более частыми приступами. При хронической мигрени у пациента наблюдается не менее 15 дней с головной болью в месяц на протяжении трех месяцев.
Абдоминальная мигрень Диагноз абдоминальной мигрени является спорным. По некоторым данным, периодические приступы боли в животе, не сопровождающиеся головной болью, могут являться разновидностью мигрени. или как минимум ее предшественником. Такие приступы боли необязательно следуют за продромальной фазой (как при мигрени) и, как правило, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Они часто возникают у больных с типичной мигренью в личном или семейном анамнезе. Предшественниками также считаются такие синдромы как синдром циклической рвоты и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста.
Дифференциальный диагноз К заболеваниям, вызывающим схожие с мигренозной головной болью симптомы, относятся гигантоклеточный артериит, кластерная головная боль, острая глаукома, менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Как правило, темпоральный артериит развивается у пациентов старше 50 лет и проявляется болезненностью надвисочной области, кластерная головная боль проявляется односторонней заложенностью носа, слезотечением и сильной болью вокруг глазных орбит, острая глаукома сопровождается проблемами со зрением, менингит — лихорадкой, субарахноидальное кровоизлияние — очень быстрой манифестацией. Головная боль напряжения, как правило, является двусторонней, не носит вибрирующий характер и ограничивает трудоспособность в меньшей степени.
Больным со стойкой головной болью, соответствующим критериям для диагностики мигрени, не следует проводить нейровизуализацию для выявления других внутричерепных заболеваний. Для этого требуется отсутствие других вызывающих опасения проявлений, например, папиллоэдемы (отек диска зрительного нерва). Пациенты с мигренью не подвержены повышенному риску развития сильной головной боли по другим причинам.
Вторичная головная боль 1. Диагноз вторичной головной боли устанавливается в случае, если новая головная боль с мигренозными чертами возникает впервые и в тесной временной или иной причинно-следственной связи с другим заболеванием, способным вызывать головную боль.
2. Когда уже существующая мигрень становится хронической в тесной временной связи с другим заболеванием, следует поставить диагноз первоначальной мигрени и вторичной головной боли (например, головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов, поскольку из-за наличия лекарственного злоупотребления крайне важно установить оба диагноза).
3. Когда уже существующая мигрень значительно ухудшается (обычно это означает увеличение частоты и/или тяжести приступов в два раза или более) в тесной временной связи с другим заболеванием, следует поставить диагноз первоначальной мигрени и вторичной головной боли, при условии веских доказательств того, что это заболевание может вызывать головную боль.
Эпидемиология Мигренью страдает приблизительно 20 % мирового населения. В исследовании «Глобальное бремя болезней» в 2010 г. мигрень признана третьим заболеванием в мире по распространенности, в 2015 г. она заняла третье место среди причин нетрудоспособности в мире у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет. По состоянию на 2016 год мигрень входит в 6 заболеваний, способствующих повышению частоты ИБС у женщин. Заболевание чаще всего начинается в период полового созревания и тяжелее всего протекает в возрасте 35—45 лет. В некоторых случаях частота приступов снижается у женщин после менопаузы.
Распространенность заболевания среди пациентов женского пола выше, чем среди пациентов мужского пола (19 % и 11 % соответственно). Распространенность мигрени в России — около 20 %. В США в год мигренью страдают около 6 % мужчин и 18 % женщин, в то время как риск развития мигрени в течение всей жизни составляет около 18 % и 43 % соответственно. В Европе мигрень проявляется хотя бы раз в жизни у 12—28 % населения, из которых около 6—15 % мужчин и 14—35 % женщин испытывают не менее одного приступа мигрени в год. Распространенность мигрени в Азии и Африке несколько ниже, чем в западных странах Хроническая мигрень развивается приблизительно у 1,4—2,2 % населения.
Данные показатели существенно варьируются в зависимости от возраста: чаще всего мигрень начинается в возрасте от 15 до 24 лет, наиболее высокая частота приступов наблюдается y больных в возрасте 35—45 лет. Среди детей мигрень проявляется приблизительно у 1,7 % детей в возрасте 7 лет и 3,9 % детей в возрасте от 7 до 15 лет, причем распространенность заболевания несколько выше у мальчиков до полового созревания. В подростковом периоде мигрень более распространена среди девочек, данное соотношение сохраняется и в более взрослом возрасте, причем среди пациентов пожилого возраста женщины страдают мигренью вдвое чаще, чем мужчины. У женщин мигрень без ауры наблюдается чаще, чем с аурой, в то время как у мужчин оба вида встречаются с одинаковой частотой.
Во время перименопаузы симптомы часто усиливаются, после чего их выраженность может снижаться. Симптомы разрешаются приблизительно у двух третей пациентов пожилого возраста, сохраняясь у 3—10 %.
Признаки и симптомы Как правило, мигрень проявляется самопроизвольно разрешающимися эпизодическими приступами головной боли высокой интенсивности, которые сопровождаются вегетативными симптомами. У примерно 15—30 % пациентов помимо частых приступов простой мигрени также наблюдается мигрень с аурой. Интенсивность и продолжительность головной боли и частота приступов сильно различаются. Приступы продолжительностью более 72 часов называются мигренозным статусом. Мигрень имеет четыре фазы, некоторые из которых могут не проявляться: продромальная фаза, наступающая за несколько часов или дней до головной боли; фаза ауры, наступающая непосредственно перед головной болью; болевая фаза, также известная как фаза головной боли; постдромальная фаза — явления, следующие после завершения приступа мигрени.
Мигрень может быть связана с клинической депрессией, биполярным, тревожным и обсессивно-компульсивным расстройствами. Данные психические нарушения встречаются в 2—5 раз чаще у пациентов, страдающих мигренью без ауры, и в 3—10 раз чаще у пациентов с мигренью с аурой.
Продромальная фаза Продромальная фаза (симптомы, предвещающие начало приступа) отмечается приблизительно в 60 % случаях и продолжается от двух часов до двух суток до начала боли или появления ауры. К симптомам продормальной фазы относится широкий спектр явлений: изменение настроения, раздражительность, депрессия или эйфория, утомляемость, тяга к определенным продуктам питания, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарея, чувствительность к запахам или звукам. Данная фаза наблюдается при мигрени с аурой и без.
Фаза ауры Аура — транзиторное фокальное неврологическое явление, возникающее до или во время головной боли. Аура развивается постепенно в течение нескольких минут и обычно длится менее часа. Симптомы могут быть зрительными, сенсорными или моторными, у многих пациентов одновременно наблюдается несколько симптомов. Чаще всего развиваются зрительные эффекты, они возникают примерно в 99 % случаев и более чем в 50 % случаев не сопровождаются сенсорными и моторными явлениями.
Нарушения зрения часто проявляются в виде мерцательной скотомы (частичное изменение поля зрения из-за мерцающего объекта, нарушающее способность читать или управлять автотранспортом). Как правило, они возникают в центральной области поля зрения и затем распространяются в стороны зигзагообразными линиями. Обычно линии черно-белые, однако некоторые пациенты также видят и цветные линии. В одних случаях наблюдается частичное выпадение поля зрения (гемианопсия), в других — затуманивание.