Сухой кератоконъюнктивит (, , «сухость (воспаление) роговой оболочки и конъюнктивы»), также называемый синдромом сухого глаза (, ) или сухим кератитом, представляет собой глазное заболевание, вызываемое сухостью глаз, которая, в свою очередь, вызывается либо пониженной выработкой слёз, либо повышенным испарением слезы. Он обнаружен у человека и некоторых животных. ССГ — это одно из самых распространённых заболеваний, поражающее 5-6 % населения. Частота заболеваемости повышается до 12-22 % у лиц старше 40 лет и составляет до 34 % у пожилых людей.
Симптомы
Типичными симптомами сухого кератоконъюнктивита являются сухость, жжение и раздражение с ощущением песка в глазах, усиливающиеся в течение дня. Симптомы также можно описать как зудящие, царапающие, жалящие или уставшие глаза. Другими симптомами являются боль, покраснение, ощущение стянутости и давление за глазом. Может присутствовать ощущение, что в глазу присутствует что-то вроде крупицы грязи. Возникающее повреждение поверхности глаза усиливает дискомфорт и чувствительность к яркому свету. Обычно поражаются оба глаза. Также могут присутствовать тягучие выделения из глаз. Хотя это может показаться странным, синдром сухого глаза может вызвать слезливость глаз. Это может произойти потому, что глаза раздражены. У кого-то может наблюдаться избыточное слезоотделение, подобное тому, как если бы что-то попало в глаз. Это не значит, что такие рефлекторные слёзы обязательно улучшат самочувствие глаз. Это связано с тем, что это слёзы водянистого типа, производимые в ответ на повреждение, раздражение или эмоцию. Они не обладают смазывающими свойствами, необходимыми для предотвращения синдрома сухого глаза.
Поскольку моргание покрывает глаз слезами, симптомы ухудшаются при деятельности, при которой снижается частота моргания из-за продолжительной работы глаз. Такая деятельность включает продолжительное чтение, использование компьютера, вождение или просмотр телевизора. Симптомы нарастают в ветреных, пыльных или дымных (включая сигаретный дым) зонах в сухих помещениях, в сухой окружающей среде, на больших высотах, включая самолёты, в дни с пониженной влажностью и в зонах, в которых используются кондиционер воздуха (особенно в машине), вентилятор, обогреватель или даже фен. Симптомы уменьшаются в холодную, дождливую или туманную погоду и во влажных помещениях, таких как душ.
Многие люди, страдающие синдромом сухого глаза, испытывают лёгкое раздражение, не имеющее долгосрочных последствий. Однако если заболевание не лечить или если оно становится более тяжёлым, это может спровоцировать осложнения, которые могут вызвать повреждение глаза, приводящее к ослаблению зрения или (редко) к потере зрения. Оценка симптомов является ключевым компонентом диагностики синдрома сухого глаза — до такой степени, что многие считают, что синдром сухого глаза является симптоматическим заболеванием. Были разработаны несколько опросников для определения шкалы, которая бы позволяла осуществлять диагностику синдрома сухого глаза. В клинических исследованиях синдрома сухого глаза часто используется опросник для выявления синдрома сухого глаза МакМонни и Хо.
Патофизиология Наличие синдрома сухого глаза на протяжении некоторого времени может привести к «микротрещинам» на поверхности глаз. В запущенных случаях эпителий претерпевает патологические изменения, а именно плоскоклеточную метаплазию и потерю бокаловидных клеток. Некоторые тяжёлые случаи приводят к утолщению поверхности роговой оболочки, эрозии роговой оболочки, точечной кератопатии, эпителиальным дефектам, неоваскуляризации роговой оболочки, рубцеванию роговой оболочки, истончению роговой оболочки и даже её перфорации.
Причины Повреждение любого из трёх слоёв слёзной плёнки приводит к нестабильности слёзной плёнки, что вызывает симптомы сухого кератита.
Пониженная выработка слёз или повышенная испаряемость слёзы
Обычно сухой кератоконъюнктивит вызывается нарушенной выработкой слёз по причине пониженной слёзной секреции или повышенной испаряемостью слезы. Пониженная продукция слезы чаще всего встречается в старшем возрасте (после 60 лет), особенно у женщин в период постменопаузы (мейбомиевы железы, продуцирующие секрет, прекращают правильно функционировать, что приводит к дефициту слезы и «сухому глазу»).
Повышенная испаряемость связана, прежде всего, с пониженным морганием: слеза испаряется с поверхности глаза и не успевает «восполняться» за счёт моргания.
Причины включают идиопатическую и врождённую алакримию, ксерофтальмию, абляцию слёзной железы и сенсорную денервацию. В редких случаях это может быть симптомом коллагенозов сосудов, включая ревматоидный артрит, гранулёматоз Вегенера, системную красную волчанку, синдром Шегрена и аутоиммунные заболевания, связанные с синдромом Шёгрена, также являются состояниями, связанными с недостаточностью слёзной жидкости.
Такие лекарственные средства как изотретиноин, седативные средства, диуретики, трициклические антидепрессанты, антигипертензивные средства, оральные контрацептивы, антигистаминные препараты, назальные деконгестанты, бета-адреноблокаторы, фенотиазины, атропин и обезболивающие опиоиды, такие как морфин, могут вызвать или ухудшить это состояние.
Инфильтрация слёзных желёз саркоидозом или опухолями, пострадиационный фиброз слёзных желёз также могут вызвать это состояние.
В последнее время медики обращают пристальное внимание на состав слёз у здоровых индивидов и индивидов с синдромом сухого глаза. Установлено, что только небольшая часть из 1543 белков слёз, в частности, , дифференциально недостаточна или повышена при синдроме сухого глаза. Топический лакритин способствует слезоотделению у кроликов в доклинических исследованиях — он рассматривается как одно из средств, которые могут использоваться при лечении синдрома сухого глаза.
Дополнительные причины
Одной из наиболее распространённых причин синдрома сухого глаза является старение. Это связано с тем, что c возрастом выработка слёз снижается.
К другим причинам относятся термические или химические ожоги или (в эпидемических случаях) аденовирусы.
В ряде исследований обнаружено, что в группе риска по этому заболеванию находятся диабетики.
Около половины всех людей, носящих контактные линзы, жалуется на синдром сухого глаза. Существуют две возможные связи между использованием контактных линз и синдромом сухого глаза. Традиционно считалось, что мягкие контактные линзы, плавающие на слёзной плёнке, покрывающей роговую оболочку, абсорбируют слезы в глазах. Однако сейчас также известно, что использование контактных линз повреждает нервную чувствительность роговой оболочки, что в дальнейшем может привести к сниженной выработке слёз слёзной железой и синдрому сухого глаза. Влияние контактных линз на нервную чувствительность роговой оболочки надёжно установлено для твёрдых контактных линз, а также для мягких и жёстких газопроницаемых контактных линз. Связь между этой потерей нервной чувствительности и выработкой слёз является предметом текущих исследований.
Синдром сухого глаза также возникает или усиливается после лазерного кератомилёза (LASIK) и других рефрактивных хирургических вмешательств, при которых нервы роговой оболочки разрезаются в ходе создания лоскута роговой оболочки (нервы роговой оболочки стимулируют секрецию слёз). Синдром сухого глаза, вызванный этими процедурами, обычно проходит через несколько месяцев, однако может быть постоянным. Люди, задумывающиеся о рефрактивном хирургическом вмешательстве, должны иметь это в виду.
Травма глаза или другая проблема с глазами или веками, такая как экзофтальм или птоз верхнего века, могут вызвать сухой кератоконъюнктивит. Заболевания век могут нарушить сложное моргательное движение, необходимое для распределения слёз. Травма глаза или заболевание, приводящее к синдрому Бёма, могут отягощаться синдромом сухого глаза.
Аномалии липидного слоя слёз, вызванные блефаритом и розацеей, и аномалии муцинового слоя слёз, вызванные дефицитом витамина A, трахомой, дифтерийным кератоконъюнктивитом, слизисто-кожными заболеваниями и некоторыми топическими медикаментами, являются причинами сухого кератоконъюнктивита.
Лица, страдающие сухим кератоконъюнктивитом, имеют повышенные уровни фактора роста нервов (NGF). Возможно, что этот NGF глазной поверхности играет важную роль в воспалении глазной поверхности, связанном с синдромом сухого глаза.
Диагностика
Синдром сухого глаза обычно можно диагностировать только по симптомам. Тесты могут определить как количество, так и качество слёз. Для диагностики синдрома сухого глаза и подтверждения любых повреждений глаза может выполняться осмотр с помощью щелевой лампы.
С помощью пробы Ширмера можно измерить количество влаги, омывающей глаз. Эта проба полезна при определении тяжести состояния. Выполняется пятиминутная проба Ширмера с или без анестезии с использованием фильтровальной бумаги Ватман № 41 шириной 5 мм и длиной 35 мм. Для этой пробы увлажнение меньше 5 мм с или без анестезии считается диагнозом синдрома сухого глаза.
Если результаты пробы Ширмера аномальные, можно выполнить пробу Ширмера II для измерения отражённой секреции. В этой пробе слизистую оболочку носа раздражают ватной палочкой, после чего с использованием фильтровальной бумаги Ватман № 41 измеряют выработку слёз. Для этой пробы увлажнение меньше 15 мм через пять минут считается аномальным.
Испытание на время разрыва слёзной плёнки (tear breakup time, TBUT) измеряет время, необходимое для разрыва слёз в глазу. Время разрыва слёзной плёнки можно определить, поместив каплю флуоресцеина в слёзный мешок.
Тест с анализом на протеины слёз измеряет лизоцим, содержащийся в слёзах. Лизоцим в слёзах отвечает примерно за 20-40 процентов от общего содержания протеинов.
Тест с анализом на лактоферрин обеспечивает хорошую корреляцию с другими тестами.
Присутствие недавно описанной молекулы , являющейся естественным компонентом слёз, аномально высоко при разных состояниях глазной сухости. Эту молекулу можно количественно определить биохимически, просто взяв образец слезы с помощью обычной пробы Ширмера. Используя этот метод, можно определить концентрации Ap4A в слёзах пациентов и таким путём объективно диагностировать, указывают ли образцы на синдром сухого глазаA. Peral, G. Carracedo, M.C. Acosta, J. Gallar, J. Pintor."Increasing Levels of Diadenosine Polyphosphates in Dry Eye" (2006) Invest. Ophthalmol Vis Sci.47 (9):4053-4058 .
Тест на осмолярность слезы является одним из самых современных тестов на синдром сухого глаза. Осмолярность слезы может быть более чувствительным методом диагностики и градации тяжести синдрома сухого глаза по сравнению с окрашиванием роговой оболочки и конъюнктивы, временем разрыва слёзной плёнки, пробой Ширмера и аттестацией мейбомиевой железы. Компания «ТиарЛэб» (TearLab) (Сан-Диего, США) высказывает мнение, что их «Система осмолярности» (Osmolarity System) является первым объективным и количественным тестом для диагностики и лечения пациентов с синдромом сухого глаза и использует испытание с помощью лаборатории на микросхеме, требующей 50 нл слёз. Другие недавно поставили под сомнение практическую ценность осмолярности слезы в контроле лечения синдрома сухого глаза.
Лечение Может использоваться целый ряд подходов к лечению. Их можно обобщить следующим образом: избегание раздражающих факторов, стимуляция выработки слёз, улучшение удержания слёз, очистка век, лечение воспаления глаз.
Общие рекомендации Синдром сухого глаза может отягощаться дымной окружающей средой, пылью и кондиционированием воздуха и нашей природной склонностью к снижению частоты моргания при концентрации. Целенаправленное моргание, особенно при использовании компьютера, и предоставление отдыха уставшим глазам являются основными шагами, которые можно предпринять для минимизации дискомфорта. Трение глаз может привести к ещё большему раздражению, поэтому его следует избегать