Недоста́точность аорта́льного кла́пана (), называемая также аорта́льной регургита́цией — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики, характеризующимся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапанаПосохов И.Н. Аортальная регургитация в практике терапевта //Клинический вестник ФМБЦ им. А.И. Бурназяна 2023. – № 2. – С. 51–58. – DOI: 10.33266/2782-6430-2023-2-51-58. Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Этиология Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются: острая ревматическая лихорадка; инфекционный эндокардит; атеросклероз; сифилитическое поражение клапана; травма грудной клетки; системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит и двустворчатый клапан аорты . Менее частыми причинами являются марфаноподобные синдромы (Синдромы Лоеса-Дитца, Элерса — Данлоса), анкилозирующий спондилоартрит. Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты при гипертонической болезни и выраженном атеросклерозе аорты.

Классификация Существуют разные классификации недостаточности аортального клапана. Среди них можно выделить:

Степени порока по длине струи регургитации крови I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана); II степень — 5—10 мм, струя доходит до створок митрального клапана; III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка:.

Степени порока по количеству регургитируемой крови I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %; II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %; III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса; IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови.

Клинические стадии аортальной недостаточности Функционально-клиническая классификация, имеющая практическое значение, относит: К стадии А пациентов с риском аортальной недостаточности, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов; К стадии B пациентов с прогрессированием недостаточности, со степенью регургитации от I до III, но также без симптомов; К стадии С бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью регургитации и её последствиями в виде дисфункции левого желудочка; К стадии D пациентов с тяжёлой степенью регургитации, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Гемодинамика При аортальной недостаточности не закрываются полулунные створки аортального клапана во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации. В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту. Происходит перегрузка объёмом, в результате чего левый желудочек постепенно расширяется. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления и повышению пульсового давления. Вторичный застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка. При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшения поступления крови в коронарные сосуды.

Аортальная регургитация, возникшая остро, может привести к полиорганной недостаточности и кардиогенному шоку, так как пульсовое давление при отсутствии увеличения левого желудочка остаётся нормальным или снижается, при этом конечное диастолическое давление в неподготовленном левом желудочке растёт резко, митральный клапан закрывается преждевременно, левое предсердие опорожняется не полностью, и всё это ведёт к снижению сердечного выброса .

Патологическая анатомия Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно-склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов.

Клиническая картина и физикальное обследование Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования: головокружения и склонность к обморокам; боль в области сердца стенокардического характера; большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие); «пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен; симптом Мюссе — покачивание головы; симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы); высокий и скачущий пульс; пульсация в правом подреберье в области проекции печени; появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке); пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз; при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой; иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье); симптом Беккера — видимая пульсация артерий сетчатки при офтальмологическом исследовании Shako D, Kawasaki T. Becker's sign and many other eponyms in aortic regurgitation. Eur Heart J Case Rep. 2021 Nov 4;5(11):ytab421. PMID 34816085.

Дополнительные методы обследования

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки: ЭхоКГ (ведущий инструментальный метод): выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек; ЭКГ: признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса; рентгенологическое исследование: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»; доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты; фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона.

Лечение В терапии аортальной недостаточности предусмотрено:

Консервативное лечение лечение основного заболевания, вызвавшего порок; сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон); диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон); ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл); лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты); по показаниям — нитраты, бета-блокаторы; физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение протезирование аортального клапанаVahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al., ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID 34453165; пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).

См. также Стеноз аортального клапана Стеноз митрального клапана Недостаточность митрального клапана

Примечания

Литература

Категория:Кардиология Категория:Заболевания сердца Категория:Сердечная недостаточность