O nefarmakologických spôsoboch zabránenia počatia viď článok Antikoncepcia. náhľad|Kombinovaná hormonálna kontracepcia Kontraceptívum je liečivo, ktoré zabraňuje počatiu (syn. koncepcii). Ako kontraceptíva sa využívajú látky hormonálneho charakteru, preto sa hovorí o hormonálnych kontraceptívach. Z hľadiska Pearlovho indexu, je farmakologická antikoncepcia najúčinnejším spôsobom zabránenia počatia: viacfázická kontracepcia: PI = 0,4. Účinnosť hormonálnej kontracepcie je veľmi vysoká, dosahuje až 99,9 %.
Z hľadiska spôsobu podania je možné kontraceptíva podávať perorálne (jednu tabletu denne s rôznym alebo konštantným množstvom účinných látok), transdermálne vo forme kožných náplastí, ako podkožné implantáty, intramuskulárne injekcie, prípadne sú účinné látky adjustované do vaginálnych krúžkov alebo vnútromaternicových teliesok.
Kombinovaná hormonálna kontracepcia Kombinovaná hormonálna kontracepcia (tiež kombinované kontraceptívum) je perorálna antikoncepcia, ktorá obsahuje dve účinné látky, pričom jedna z nich je gestagénna zložka a druhou je estrogénna zložka.
Monofázická kombinovaná hormonálna kontracepcia Monofázická kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje rovnaké množstvo estrogénu a gestagénu v každej jednej tabletke. Jedno balenie teda obsahuje 21 až 24 tabliet s účinnými látkami, vo zvyšných 4 až 7 dňoch sa tablety neužívajú alebo sa užíva placebo.
Bifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia Bifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia je tvorená tabletami s rovnakým množstvom estrogénu v každej jednej tablete, pričom sa ale v druhej polovici cyklu zvyšuje množstvo progestínu.
Trifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia Trifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia je tvorená tabletami rozdelenými do troch fáz:
Prvá fáza: počiatočná fáza, Druhá fáza: vyššia alebo rovnaká dávka estrogénu aj progestínu ako v prvej fáze, Tretia fáza: nižšia dávka estrogénu ako v druhej fáze, vyššia dávka progestínu ako v druhej fáze.
Kombifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia Kombifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje v prvej fáze vyššiu dávku estrogénu a v druhej polovici cyklu má nižšiu dávku progestínu.
Sekvenčná kombinovaná hormonálna kontracepcia Sekvenčná kombinovaná hormonálna kontracepcia sa v súčasnosti už nevyužíva kvôli vyššiumu riziku rozvoja karcinómu endometria. Pozostáva z podávania samotného estrogénu v prvej fáze cyklu.
Štvorfázická (dynamická) kombinovaná hormonálna kontracepcia Štvorfázická (dynamická) kombinovaná hormonálna kontracepcia pozostáva z:
dva dni tablety len s estrogénom päť dní nižšia dávka estrogénu ako v prvých dňoch + sa pridá gestagén 17 dní sa podáva ďalej rovnaká dávka estrogénu ako v predchádzajúcich piatich dňoch + sa podáva zvýšená dávka gestagénu v porovnaní s predchádzajúcimi piatimi dňami dva dni tablety len s malým množstvom estrogénu zvyšné dva dni sa užíva placebo (tablety bez účinných látok).
Vaginálna kombinovaná hormonálna kontracepcia Vaginálna kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje konštantné množstvo estrogénu aj progestínu, ktoré sú napustené vo vaginálnom krúžku, ktorý si žena zavádza do pošvy na obdobie 3 týždňov. Po jeho vybratí nastane pseudomenstruačné krvácanie.
Farmakodynamika kontraceptív
Estrogénna zložka Estrogénna zložka zabraňuje vylučovaniu folikuly stimulujúceho hormónu do krvného obehu, čo zabraňuje dozrievaniu folikulov. Estrogénna zložka ďalej zvyšuje stabilitu endometria (zabraňuje občasnému a neočakávanému krvácaniu behom cyklu v dôsledku jeho nepravidelného odlučovania), estrogénna zložka zabraňuje nidácii blastocysty, zvyšuje viskozitu hlienu v krčku maternice, čím sa sťažuje prienik spermií z pošvy do maternice, znižuje pohyblivosť vajcovodov. Estrogénna zložka znižuje množstvo vnútrobunkových receptorov pre gestagény, preto je možné znížené dávkovanie gestagénov pri podávaní estrogénov.
Gestagénna zložka Gestagénna zložka zabraňuje ovulácii. Gestagénnu zložku môžu tvoriť rôzne liečivá, ktoréí sa delia do 4 generácii podľa miery zvyškovej nežiaducej andogénnej aktivity:
Prvá generácia gestagénov: noretisterón, lynestrenol Druhá generácia gestagénov: levonorgestrel Tretia generácia gestagénov: gestogén, desogestrel, norgestimát Štvrtá generácia gestagénov: dienogest, drospirenón, nomegestrol - nemajú nežiaducu androgénnu aktivitu, drospirenón má antimineralokortikoidnú aktivitu.
Ďalšie delenie gestagénov je možné podľa ich chemickej štruktúry:
deriváty 17-α-hydroxyprogesterónu: chlórmadinón acetát, cyproterón acetát, deriváty 19-nortestosterónu: estrány: dienogest, lynestrenol, noretisterón gonány: desogestrel, gestodén, levonorgestrel, norgestimát, deriváty 17-α-spironolaktónu: drospirenón
Farmakokinetika kontraceptív
Estrogénna zložka Estradiol samotný sa veľmi zle vstrebáva z gastrointestinálneho traktu (vstrebáva sa iba 1 % podanej dávky), preto sa v perorálnych formuláciách nahradzuje etinylestradiolom.
Biologickú dostupnosť estradiolu nijako neovplyvňuje súčasný príjem potravy. Estradiol sa v plazme viaže z 33 % na sexual hormone binding globulin (SHBG), z 66 % sa estradiol viaže na albumín a voľná frakcia predstavuje 1 až 2 %. Estradiol sa metabolizuje rozsiahlo pôsobením cytochrómu P450 v pečeni a čreve. Je vo forme metabolitov vylučovaný žlčou: metabolitu estradiolu: estrón je konjugovaný, vylučovaný žlčou a podlieha enterohepatálnemu obehu. Biologický polčas estradiolu po intravenóznom podaní je veľmi variabilný a dosahuje 2,1 až 5,1 hodiny.
Gestagénna zložka Progestrogón sa podáva v mikronizovanej liekovej forme, z ktorej sa dobre absorbuje, pričom maximálna plazmatická koncentrácia sa dosahuje za hodinu až 3 hodiny po perorálnom podaní. Väzba liečiva na proteíny plazmy je rozsiahla (96-99 %), pričom sa viaže najmä na albumín (50-54%), transkortín (43-48 %). Progesterón sa metabolizuje na 20α-hydroxy-4α-pregnanolón a 5α-dihydroprogesterón. 3α-5β-pregnandiol sa vylučuje vo forme glukuronidu močom.
Nežiaduce účinky kombinovanej hormonálnej antikoncepcie
Tromboembolická choroba Tromboembolická choroba sa sa u žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu vyskytuje až tri- až štyrikrát častejšie ako u populácie neužívajúcej túto terapiu. Táto choroba sa však vyskytuje aj u tehotných žien, ktoré samozrejme kombinovanú hormonálnu antikoncepciu neužívajú. U tehotných žien je rioziko vzniku tromboembolickej choroby vyššie ako u žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu.
Komorbidity ako fajčenie, obezita, vek nad 35 rokov ďalej zvyšujú pravdepodobnosť vzniku tromboembolickej choroby.
Rakovina krčka maternice U žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu sa pozoroval vyšší výskyt rakoviny krčka maternice, čo sa vysvetľuje zníženou opatrnosťou a zníženým používaním kondómov a pesarov, ktoré vedia zabrániť infekcii ľudským papilomavírusom, ktorý spôsobuje rakovinu krčka maternice.
Karcinóm pŕs Súvislosť užívania kombinovanej hormonálnej antikoncepcie s karcinómom pŕs nie je v súčasnosti jasná, nie je možné vylúčiť mierne zvýšenie rizika rozvoja tohto typu rakoviny počas užívania antikoncepcie.
Ďalšie nežiaduce účinky Kombinovaná hormonálna antikoncepcia mierne zvyšuje riziko nodulárnej hyperplázie pečene, sú možné zmeny nálad, zvýšená hladina triacylglycerolov v krvi, zníženie sexuálneho apetítu, poruchy pečene a bolesti hlavy.
Liekové interakcie
Strata antikoncepčného účinku Látky pôsobiace ako induktory cytochrómu P450 vyvolávajú stratu antikoncepčného účinku kontraceptív: patria sem látky ako rifampicín, fenytoín, karbamazepín alebo čaj zo strezalky Hypericum perforatum. Antibiotiká inhibujúce tvorbu bunkovej steny baktérií, ako sú penicilíny a cefalosporíny, znižujú antikoncepčný účinok kontraceptív, pretože narúšajú črevnú mikroflóru, ktorá hydrolyzuje konjugáty liečiv s kyselinou glukurónovou, sírovou alebo glycínom za uvľnenia materského liečiva, ktoré je schopné sa znova vstrebať do organizmu: narúšajú enterohepatálny obeh.
Ovplyvnenie koagulácie Gestagény ovplyvňujú koguláciu: skracujú aj predlžujú medzinárodný normalizovaný pomer INR pri súčasnom podávaní warfarínu.
Klinické použitie
Estrogénna zložka náhľad|mestranol, proliečivo etinylestradiolu Ako estrogénna zložka sa dnes najčastejšie používa etinylestradiol. Zvyčajne sa podáva dávka 30 až 40 μg, dávky s 37,5 μg a menej sa považujú za nízkohormonálne, veľmi nízka dávka predstavuje 15 až 20 μg. Tieto nižšie dávky sa podávajú ženám so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.
Mestrastranol je proliečivo etinylestradiolu, ktoré sa v súčasanosti už nevyužíva kvôli zlému bezpečnostnému profilu. náhľad|estradiol valerát, proliečivo estradiolu náhľad|Porovnanie 17-α-estradiolu a 17-β-estradiolu Estradiol valerát a 17-β-estradiol sú nové kontraceptíva, ktoré boli v nedávnej dobe zavedené do klinickej praxe.
Gestagénna zložka U žien, ktoré majú po klasických gestagénoch nežiaduce účinky ako akné, zvyšovanie hmotnosti, depresie alebo krvácanie, sa podávajú gestagény ako desogestrel, drospirenón, gestodén.
Kontraindikácie hormonálnej antikoncepcie Hormonálna antikoncepcia sa nesmie podávať ženám:
v šestonedelí počas kojenia, fajčiarkam starším 35 rokov, ženy s anamnézou hypertenzie a žilového tromboembolizmu, ženy s anamnézou ischemickej srdcovej choroby, ženy s anamnézou cievnej mozgovej príhody, ženy s anamnézou kompliukovaného ochorenia srdcových chlopní, ženy s anamnézou migríny s fokálnou neurologickou symptomatológiou, ženy s anamnézou karcinómu pŕs, ženy s anamnézou diabetu s retinopatiou alebo neuropatiou alebo nefropatiou, ženy s anamnézou ťažkej pečeňoverj cirhózy, ženy s anamnézou rakoviny pečene.
Nasadenie a priebeh užívania hormonálnej antikoncepcie
Nasadenie antikoncepcie Perorálna hormonálna antikoncepcia sa azčína užívať v prvých piatich dňoch menštruačného cyklu. V prípade, že sa s užívaním začne v prvý deň menštruačného cyklu, účinok antikoncepcie je okamžitý. V prípade neskoršieho nástupu do cyklu antikoncepcie, je účinok antikoncepcie oneskorený. Niektorí gynekológovia odporúčajú neskorší nástup (i.e. nie v prvý deň menštruačného cyklu), napr. začať užívaž antikoncepciu až v 5. deň menštruačného cyklu, resp. začať užívaž ayntikoncepciu v nedeľu, aby sa pseudomenštruačné krvácanie objavilo mimo víkendových dňov, kedy sa dá predpokladať zvýšená pravdepodobnosť sexuálneho styku.
Vynechanie tablety V prípade, že odklad podania tablety nie je dlhší ako 12 hodín, nie je nutné použiť ďalšiu metódu kontracepcie, ďalšie tablety sa užívajú tak, ako bolo ordinované, antikoncepčná ochrana trvá.
V prípade, že odklad podania tablety je dlhší ako 12 hodín, antikoncepčná ochrana je znížená a môže dôjsť k neželanému otehotneniu. V tomto prípade sa postupuje v závislosti od fázy menštruačného cyklu:
ak je tableta vynechaná v prvom alebo druhom týždni menštruačného cyklu, vynechaná tableta sa užije okamžite, ako je to možné, aj keď by to znamenalo užitie dvoch tabliet naraz, následne sa užívajú ďalšie tablety tak, ako je ordinované ak sú tablety vynechané a nedostaví sa krvácanie z vysadenia tabliet v prvom normálnom intervale, treba zvážiť možnosť tehotenstva.
Kontraceptíva bez estrogénnej zložky Kontraceptíva, ktoré obsahujú iba gestagénnu zložku, sú alternatívou ku kombinovanej antikoncepcii, ktoré sú určené pre ženy, ktorým je užívanie kombinovanej antikoncepcie kontraindikované alebo ženám, ktoré odmietajú estrogénovú antikoncepciu.
Kontraceptíva, ktoré obsahujú len gestagén sa využívajú u žien s rizikom vzniku tromboembolickej choroby, u starších žien, fajčiarok, žien s vysokým krvným tlakom, žian s cukrovkou a kojacich žien. Oproti kombinovanej terapii majú viac nežiaducich účinkov a predstavujú vyššie dávky gestagénov v porovnaní s kombinovanou terpaiu. V porovnaní s kombinovanou terapiu sa užívajú bez sedemdňovej prestávky, i.e. každý deň. Môžu sa podávať perorálnej aj v rôznych depotných formách.