Kronična rana
Dolgotrajna rana, ki se ne zaceli, se imenuje kronična rana.
Običajno se pojavi na nogi, lahko pa tudi na drugih delih telesa. Traja lahko tedne, mesece, celo leta. Navadno bolnik rano najprej zdravi sam, nato poišče pomoč pri izbranemu zdravniku. Sledijo dnevne ali večkrat tedenske obveze rane, ki lahko potekajo v ambulanti izbranega zdravnika ali rano oskrbuje medicinska sestra v patronažnem varstvu. Če tudi tedaj ni izboljšanja, je potrebna nadaljnja obravnava pacienta pri zdravniku specialistu ali v bolnišnici.Drobnikar, B. Zdravstvena obravnava pacientov s kronično rano. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2006: 15-30.
Kronične rane nastanejo na delih telesa, kjer pride do motnje v prekrvavitvi. Motnje povzročajo venozne, arterijske ali presnovne poškodbe žilja. Do poškodbe žilja lahko pride tudi zaradi pritiska, sevanja ali tumorje ter zbadanja v žilo pri odvisnosti.
Na celjenje rane vplivajo notranji in zunanji dejavniki. Notranji dejavniki so razna spremljajoča obolenja, še posebej sladkorna bolezen, bolečina, bolnikovo imunsko stanje, bolnikova prehranjenost in starost ter odvisnost. Na celjenje rane vplivajo tudi zunanji dejavniki, kot so okužba, ponavljajoče se poškodbe, prisotnost odmrlega tkiva, izsušitev rane, temperatura okolja v rani in neprimerna uporaba oblog.
Kadar se travmatske, kirurške ali druge rane ne zacelijo v 6–8 tednih, govorimo o kroničnih ranah. Posamezne faze celjenja so podaljšane, se med seboj prepletajo in se ne zaključijo. Dejavniki, ki zavirajo celjenje, so lahko eksogeni, npr. tujki ali okužba, ali endogeni, npr. neka sistemska bolezen, vplivajo lahko na katerokoli stopnjo procesa. Med kronične rane prištevamo tudi tiste, ki nastanejo spontano brez večje poškodbe, največkrat zaradi kronične sistemske bolezni. Najpogosteje se takšne rane pojavljajo v sklopu sladkorne bolezni, periferne arterijske okluzivne bolezni, kroničnega venskega popuščanja in zaradi lokalnega pritiska. Njihovo celjenje je zavrto, zdravljenje pa izredno težavno.Ciringer M, Smrke DM (2012), Kronična rana- sodobni pristopi zdravljenja. Med razgl (51): 177-88.
Ključni dejavniki tveganja za nastanek kroničnih ran so najpogostejše kronične bolezni razvitega sveta, kot so periferna arterijska okluzivna bolezen, ki je posledica napredujoče ateroskleroze, sladkorna bolezen in onkološka obolenja. Zdravljenje teh ran zahteva poleg ustrezne kirurške obravnave tudi zdravljenje osnovne bolezni. Kronične rane predstavljajo velik zdravstveni problem v razvitem svetu tudi v ekonomskem pogledu.
Kronične rane razvrščamo po vzroku glede na :
· Spremembe na ožilju: Arterijske razjede (venske ulkuse, limfatične ulkuse),
· Nevropatske sprememba: diabetične rane, rane zaradi pritiska, opekline, tumorske rane in tudi rane zaradi neprestanega travmatiziranja tkiv.
Vrste kroničnih ran
Poznamo več vrst kroničnih ran, ki so lahko locirane kjerkoli po telesu. Tako nam lahko včasih že sama lokacija rane pove način na katerega je nastala.Drobnikar, B. Zdravstvena obravnava pacientov s kronično rano. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2006: 15-30.
Glede na etiologijo nastanka ran jih ločimo na:
Poškodba zaradi pritiska (PZP)– je lokalizirana poškodba kože oz. spodaj ležečega tkiva. Na mestu poškodbe se pojavi rdečina ali povrhnja poškodba kože, lahko pa pride do nastanka globokih razjed, ki segajo vse do mišic, kosti in sklepov.Prislan M. Obravnava kronične rane na domu'. Univerza v Mariboru, fakulteta za zdravstvene vede, Maribor 2015.
nastanek teh ran je povezan z neprekinjenim stikom kože na mestih kjer so prisotne izbokline na kosteh ter neko podlago. Posledica dolgotrajnega pritiska je tako nastanek ishemije in rane. Za PZP so najbolj ogroženi bolniki, ki so nepokretni in ne morejo sami spreminjati položajev. Kot preventivo pred tovrstnimi ranami pa so najbolj uspešne redno menjavanje bolnikovega položaja, uporaba antidekubitusnih blazin, ter ščitenje bolnikove kože pred vlago.
Delimo jih na več stopnje po EPUAP (european pressure ulcer advisory panel) klasifikaciji:
· stopnja: Lokalno nedotaknjena koža, rdečina, ki ob pritisku ne pobledi, običajno na koščenih delih. Težje diagnosticirati pri ljudeh s temnejšo kožo!
· II. stopnja: Delna izguba tkiva do globine dermisa, plitka, odprta razjeda z rdečim do vijoličastim dnom, brez fibrinskih oblog. Lahko kot zaprt/počen mehur, napolnjen s sebumom.
· III. stopnja: Izguba tkiva v globino. Kosti, mišice in tetive niso izpostavljene. Včasih prisotne fibrinske obloge, lahko podminirani robovi. Globina odvisna od mesta PZP. Nosni koren, ušesa ali golen – plitve razjede.
· IV. stopnja: Popolna izguba tkiva v globino. Sega do kosti, mišic ali tetiv, ki so vidne, jih otipamo. Izloček, fibrinske obloge, nekroze na dnu rane. Podminirani ali privzdignjeni robovi. Globina – glede na predel na telesu.
Nedoločljivo: Popolna izguba tkiva, kjer je globina rane popolnoma zapolnjena z oblogami (rumene, sive, zelene ali rjave barve), in/ali nekroza (rjava ali črna) na dnu rane.Čuček I. et al. Standardni postopki oskrbe akutne in kronične rane. 2019
Venska golenja razjeda – nastane zaradi propada tkiva, ki je posledica kronične venske insuficience v venah spodnjih udov, v neposredni povezavi s kroničnim vnetjem in hipoksijo tkiva. Tipično se pojavi v spodnjem delu noge pod kolenom in je običajno plitva in nepravilno oblikovana rana. Robovi rane so nazobčani, njena okolica je topla. Pogosto je prisoten eritem, pacient pa ima ob tem težke, utrujene noge ter krče in pekoče bolečine.
Diabetično stopalo – je okužba, razjeda ali uničenje globokih tkiv ob periferni bolezni spodnjih okončin. Za nastanek diabetičnega stopala sta največkrat kriva okvara živčevja in okvara ožilja. Nevropatija se kaže z izgubo ali oslabljenostjo občutka in posledično izgubo zaščitne občutljivosti. Pri pacientih zato obstaja ogroženost za poškodbe, ker jih posledično ne čutijo in jim ne posvečajo pozornosti, dokler ne postanejo že velike rane. Okvara ožilja pa se kaže kot motnje v arterijski prekrvavitvi. Zato se razjede in poškodbe, ki nastanejo zaradi nevropatije ne celijo tako kot bi se morale in se širijo v ostala zdrava tkiva.
Maligna kožna rana – nastane kot posledica napredovalega raka na koži ali v podkožju. Rakave celice skozi kožo in podkožje preraste krvne žile kar povzroči slabšo prekrvavljenost tumorja, ki propade in na njegovem mestu nastane razjeda. Tkivo tumorja je izredno ranljivo z obilnim izločkom in hitro zakrvavi. Rana ima obliko kraterja z dvignjenimi robovi, ali pa se nad površino kože razraščajo v obliki gobe ali cvetače. Imajo hitro rast in jih spremlja večja količina izločka, bolečina, neprijeten vonj in krvavitev.
Celjenje
Proces celjenja je v osnovi razdeljen na 4 osnovne faze fiziološkega celjenja ran.
1. Hemostatska faza: ob poškodbi pride do združevanja trombocitov in koagulantnih faktorjev, ki s fibrinom tvorijo krvni strdek.
2. Destruktivna faza (vnetje): imunski odziv in inaktiviranje okužbe, makrofagi čistijo rano in odstranijo odmrlo tkivo in patogene ostanke. Ustvarijo se pogoji za proliferativno obdobje (proliferacija=bujno se razmnoževati).
3. Proliferativna faza: prisotni fibroblasti, tvori in razgrajuje se kolagen, pospešeno nastaja granulacijsko tkivo in brazgotina.
4. Zorenje oz. preureditev: ponovna epitelizacija, zorenje brazgotinskega tkiva.Kramar Z. Preprečevanje razjede zaradi pritiska – RZP. Društvo za oskrbo ran Slovenije. 2013.
Pri kroničnih oz. kompleksnih ranah zaznamo podaljšano ali prekinjeno katerokoli fazo celjenja, najpogosteje se le-to zaustavi v fazi vnetja. Skupno se rana ne zaceli v 6-8 tednih. Prav tako se tkivo nikoli v celoti ne povrne v prvotno stanje (v najboljšem primeru dosežejo do 70% le-tega). Strokovnjaki ugotavljajo, da prekomerna infiltracija nevtrofilcev destruktivni dobi v reakciji s kisikom povzroči poškodbo celic.Boniakowski A. E., Kimball S. A., Jacobs B. N., Kunkel L. S., Gallagher A. K. (2017). Macrophage-Mediated Inflammation in Normal and Diabetic Wound Healing. J Immunol; 199:17-24.
Vzroke za odloženo celjenje ran lahko iščemo tudi v starosti bolnika (starost povzroči adhezijo-zlepljenje makrofagov), pridruženim boleznim, ki povzročijo hipoksijo (pomankanje kisika v tkivu), ishemijo tkiva (pomankanje oskrbe s krvjo) ter bakterijski kolonizaciji.Han G., Ceilley R. (2017). Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther 34, 599–610.
Ukrepi zdravljenja morajo biti tako optimalno prilagojeni stanju rane. Glede na potek faz so strokovnjaki pod kratico TIME predstavili smernice za sistematično zdravljenje ran, ki obsegajo 4 komponente:
• T – oskrba tkiva
• I – nadzor vnetja in okužb
• M – uravnavanje vlage
• E – spodbujanje re-epitelizacije.
Oskrba tkiva in spodbujanje re-epitelizavije
T.i. »debriment« pomeni oskrbi in priprava dna rane na ponovno epitelizacijo. Odstranimo mrtvino. Največ zaznamo uporabe mehanskega, postopek se hitro izvede, odvisno od posameznega primera pa je pojav bolečine. Encimski debriment je preprost in manj boleč, lahko pa izzove alergijsko reakcijo ali vnetje. Poznamo tudi absorbcijski in biološki debriment (črvi).Zhao R., Liang H, Clarke E, Jackson C., Xue M. (2016). Review. Inflammation in Chronic Wounds Int. J. Mol. Sci. 2016, 17(12), 2085.
Nadzor vnetja in okužb
Vsaka rana ima kolonizirana s svojo mikrofloro, ki večini primerov ne predstavlja grožnje za infekcijo. Predvsem pomembno je, da dno rane dobro očistimo in pripravimo na celjenje. Nadalje je pomembno predvsem poznavanje sodobnih oblog in njihovih lastnosti.
Uravnavanje vlage
Že leta 1963 je bilo dokazano, da vlažno okolje spodbuja celjenje ran v različnih fazah. Spodbujala naj bi epitelizacijo, nastanek kolagenskih vlaken ter rehidracijo tkiva. Prisotna je tudi zmanjšana jakost bolečine. Vlažimo jo s pravilno oskrbo ter sodobnimi pristopi in oblogami.
Sodobne obloge
Sodobne obloge za nego rane so materiali, ki kronični rani zagotavljajo optimalne pogoje za zdravljenje in obenem omogočajo bolniku višjo kakovost oskrbe. Sodobne obloge podpirajo naravne procese celjenja, se ne sprijemajo z rano, vzdržujejo vlažno okolje rane in primerno temperaturo rane, na rani ne puščajo ostankov, ne povzročajo bolečin in poškodb novo nastalega tkiva pri prevezi, ne poškodujejo okolice kože. Izbira se ustrezno vpojne glede na izločanje rane, so polprepustne, tako da prepuščajo pline in omogočajo dihanje rane, vendar ne prepuščajo tekočin, izločkov in bakterij.Strohal, R., Assenheimer, B., Augustin, M. et al. (2017). Wundbehandlung mit Enzym-Alginogelen. Hautarzt 68, 36–42.
Celjenje ran je dinamičen in fiziološko izrazito zapleten proces. Izbira obloge je odvisna predvsem od lastnosti in stanja rane, kar v praksi, namesto zdravnika, pogosto oceni medicinska sestra in sama odloči o ustrezni terapiji. Primerno oblogo izberemo glede na: obliko in velikost rane, globino rane, izgled rane in količino izločka. Potrebno je temeljito razumevanje in poznavanje indikacij in tudi načina uporabe oblog. Pomanjkanje razumevanja medsebojnega vpliva oblog in narave celjenja razjed lahko privede do podaljšanja časa celjenja in s tem do razvrednotenja učinka sicer učinkovitih oblog. Sodobne obloge predstavljajo nadomestek manjkajočega tkiva. Namen njihove uporabe je v pripravi ležišča rane za pospešeno optimalno celjenje, ki zajema odstranitev nekroz, zmanjšanje vnetja in obremenitve rane z bakterijami.Sekcija trgovcev z zdravili in medicinskimi pripomočki. Delovna skupina za sodobno oskrbo ran (2004). Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran. Ljubljana: Gospodarska zbornica Slovenije.