Fentaníl je opioidna učinkovina,https://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5515145/fentanil?query=fentanil&SearchIn=All, Slovenski medicinski e-slovar, vpogled: 7. 8. 2023. ki se uporablja kot protibolečinsko zdravilo in v kombinaciji z drugimi zdravili kot anestetik. Zlorablja se kot rekreativna droga, pogosto pomešan s heroinom ali kokainom. Njegov učinek nastopi hitro, traja pa običajno največ dve uri. V klinični uporabi se uporablja na različne načine, in sicer z injiciranjem, v nosnih pršilih, transdermalnih obližih ali kot tablete za lokalno uporabo v ustni votlini.
Med pogoste neželene učinke spadajo bruhanje, zaprtje, sedacija, zmedenost, halucinacije in poškodbe zaradi slabe koordinacije telesa. Možni hudo neželeni učinki vključujejo upočasnjeno dihanje (respiratorno depresijo), serotoninski sindrom, nizek krvni tlak, zasvojenost in komo. Fentanil deluje primarno kot agonist opioidnih receptorjev μ. Po učinku je okoli 100-krat močnejši od morfina; nekateri njegovi analogi, kot je karfentanil, pa so celo okoli 10.000-krat močnejši.
Fentanil je prvi sintetiziral Paul Janssen leta 1960; za klinično uporabo so ga v Združenih državah Amerike odobrili leta 1968. Leta 2015 se je v medicinske namene v svetovnem merilu uporabilo 1600 kg fentanila. Podatki za leto 2017 so pokazali, da je fentanil najpogosteje uporabljan sintetični opioid v medicini. Transdermalni obliži s fentanilom so uvrščeni na seznam osnovnih zdravil Svetovne zdravstvene organizacije, torej med najpomembnejša učinkovita in varna zdravila, potrebna za normalno zagotavljanje zdravstvene oskrbe.
Fentanil predstavlja zlasti v Združenih državah Amerike veliko breme zaradi naraščajočega števila smrtnih žrtev preodmerjanja. Gre za tako imenovano epidemijo fentanila, kot del širšega problema ameriške opioidne krize. Fentanil je leta 2018 izpodrinil heroin kot najbolj smrtonosno mamilo. Leta 2016, na primer, so fentanil in njegovi analogi povzročili so smrt več kot 20.000 ljudi, polovico vseh smrti zaradi preodmerjanja z opioidi. Število smrti narašča in leta 2021 je zaradi preodmerjanja s fentanilom v ZDA umrlo že več kot 70.000 ljudi. Ob tem pa raven predpisanih zdravil s fentanilom ostaja na isti ravni. Večina teh smrti je povezana z nezakonito proizvedenim fentanilom. V Evropi in tudi v Sloveniji se fentanil kot prepovedana droga uporablja v veliko manjšem obsegu. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje so uporabo fentanila v rekreativne namene pri nas prvič zaznali leta 2016; tudi odtlej se njegova uporaba zaznava redko, kar velja za fentanil kot primes heroinu in čisto obliko.
Klinična uporaba Anestezija Fentanil se intravensko pogosto uporablja kot anestetik in analgetik. Za indukcijo splošne anestezije se daje v kombinaciji s sedativom-hipnotikom, kot sta propofol in tiopental, ter mišičnim relaksansom. Za vzdrževanje anestezije se lahko nato uporabijo inhalacijski anestetiki ali nadaljnji odmerki fentanila. Le-ti se običajno odmerjajo v 15–30-minutnih presledkih med potekom posega, kot sta endoskopija ali operacija.
Področna anestezija Fentanil je najpogosteje uporabljan opioid za intratekalno uporabo za doseganje področne anestezije, saj njegove lipofilne (maščoboljubne) lastnosti omogočajo hiter nastop učinka (v 5–10 minutah), njegovo delovanje pa je srednje dolgo (60–120 minut). Spinalna uporaba hiperbaričnega bupivakaina in fentanila predstavlja optimalno kombinacijo. Skoraj takojšnji nastop učinka fentanila zmanjšuje visceralno nelagodje in celo slabost med posegom.
Porodništvo Fentanil se občasno uporablja intratekalno kot del spinalne anestezije ali epiduralno za doseganje epiduralne anestezije in epiduralne analgezije. Zaradi visoke maščobotopnosti fentanila je njegov učinek bolj lokaliziran kot pri morfinu, nekateri zdravniki pa dajejo prednost fentanilu pred morfinom tudi zaradi njegovega obsežnejšega protibolečinskega učinka. Pogosto se uporablja v anesteziji pri porodih zaradi kratkega časa do nastopa največjega učinka (okoli 5 minut), hitrega prenehanja delovanja po enkratnem odmerku ter relativno stabilnega kardiovaskularnega profila. V porodništvu mora biti odmerjanje strogo uravnavano, da ne pride do prenosa večjih količin fentanila z matere na plod. Pri visokih odmerkih lahko povzroči pri plodu po rojstvu dihalno stisko. Zato so učinkovine s krajšim delovanjem, kot sta alfentanil ali remifentanil, v kontekstu splošne anestezije primernejša izbira.
Protibolečinsko zdravljenje thumb|Nosno pršilo s fentanilom (z odmerkom 100μg na razpršek Fentanil se poleg anestezije uporablja tudi kot protibolečinsko zdravilo za lajšanje hudih bolečin, na primer med posegi in po njih, za lajšanje prebojne bolečine pri rakavih bolnikov, hude kronične bolečine itd. Nenamensko se uporablja tudi za zdravljenje zmerne do hude akutne bolečine. Kot protibolečinsko zdravilo je na voljo v različnih farmacevtskih oblikah: v injekcijah (le za bolnišnično uporabo), transdermalnih obližih, podjezičnih tabletah in nosnih pršilih.
Kronična bolečina Fentanil se uporablja za zdravljenje kronične bolečine, vključno s kronično bolečino zaradi raka. Za ta namen se pogosto uporablja fentanil v transermalnih obližih. Fentanil iz transdermalnega obliža se počasi sprošča in se skozi kožo absorbira v krvni obtok. Iz obliža učinkovina prehaja v telo 48 do 72 ur od namestitve, kar omogoča dolgotrajno lajšanje bolečine. Odmerek je odvisen od velikosti obliža, saj je načeloma hitrost absorpcije skozi kožo pri stalni telesni temperaturi stalna. Obliž je treba zamenjati na 72 ur. Hitrost absorpcije je odvisna od več dejavnikov, zlasti telesne temperature, tipa kože, količine podkožnega maščevja in mesta namestitve obliža. Dostavni sistemi različnih proizvajalcev se lahko prav tako razlikujejo glede hitrosti absorpcije. Pod običajnimi pogoji nastopi maksimalni učinek po 12–24 urah po namestitvi obliža, zato pogosto zdravniki hkrati predpišejo še hitrodelujoči protibolečinski opioid, kot sta morfin in oksikodon, za obvladovanje prebojne bolečine. Dolgotrajna učinkovitost fentanila pri lajšanju nevropatske bolečine ni dokazana.
Prebojna bolečina V zdravljenju prebojne bolečine pri bolnikih z rakom, torej prehodnega poslabšanja sicer nadzorovane kronične bolečine, se uporablja fentanil na primer v obliki podjezičnih tablet ali nosnega pršila.https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/instanyl-epar-product-information_sl.pdf, Povzetek glavnih značilnosti zdravila Instanyl, Evropska agencija za zdravila, vpogled: 8. 8. 2023.http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/2390B1345128D7C2C12579EC001FF970/$File/s-027010.pdf, Povzetek glavnih značilnosti zdravila Abstral, vpogled: 8. 8. 2023. Prebojna bolečina pri rakavih bolnikih običajno nastopi nenadno, je huda in traja omejen čas. Pomemben je hiter učinek protibolečinskega zdravila.
Paliativno zdravljenje thumb|Transdermalni obliž s fentanilom, nameščen na bolnikovo roko V paliativnem zdravljenju se transdermalni obliži s fentanilom uporabljajo:
pri bolnikih, pri katerih je bolečina sicer pod nadzorom s pomočjo drugega opioidnega protibolečinskega zdravila, vendar ne morejo požirati in tako uporabljati zdravil skozi usta in tudi ne prenašajo drugih parenteralnih zdravil, na primer za podkožno uporabo; pri bolnikih z zmerno ali hudo ledvično okvaro; pri bolnikih, ki ne prenašajo neželenih učinkov peroralnega morfina, hidromorfona ali oksikodona.
Pri uporabi transdermalnih obližev s fentanilom je potrebna pozornost, da bolnik ni izpostavljen zunanjim virom toplote (neposredna sončna svetloba, topli obkladki ...), saj ob tem lahko pride do povečanih sproščanja in absorpcije fentanila, kar lahko povzroči tudi smrtno nevarne zaplete.
Neželeni učinki Najpogostejši neželeni učinki fentanila, ki se pojavljajo pri več kot 10 % bolnikov, zajemajo slabost, bruhanje, zaprtje, suha usta, somnolentnost, zmedenost in astenijo. Manj pogosti neželeni učinki, ki se pojavljajo pri 3–10 % oseb, so bolečina v trebuhu, glavobol, utrujenost, neješčnost in izguba telesne teže, omotica, živčnost, tesnoba, depresija, gripi podobni simptomi, dispepsija (težave s prebavo), zasoplost, hipoventilacija, apneja in zastajanje seča. Uporaba fentanila je lahko povezana tudi z afazijo (moteno sposobnost za govor). Čeprav je fentanil močnejši analgetik morfin, povzroča manj slabosti ali s histaminom povezanega srbenja.
Do škodljivih posledic lahko pride tudi zaradi podcencevanja trajanja učinka fentanila. Leta 2006 je ameriški Urad za prehrano in zdravila (FDA) začel preiskavo nekaj smrtnih primerov zaradi depresije dihanja v povezavi s transdermalnimi obliži s fentanilom, kasneje so bili o tem obveščeni tudi zdravstveni delavci drugod po svetu. FDA je leta 2012 objavil poročilo o dvanajstih smrtnih primerih med majhnimi otroci in dvanajstih primerih majhnih otrok, ki so resno zboleli zaradi izpostavljenosti fentanilu v transdermalnih obližih.
Depresija dihanja Najnevarnejši neželeni učinek fentanila je depresija dihanja, ki pomeni zmanjšano občutljivost organizma za krvne ravni ogljikovega dioksida in zmanjšano hitrost dihanja. Posledica je lahko anoksična poškodba možganov ali celo smrt. Tveganje je manjše, če je dihalna pot med anestezijo zavarovana z endotrahealno cevko. Pri določenih skupinah bolnikov, na primer tistih z obstruktivno spalno apnejo, je tveganje večje.
Drugi dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za depresijo dihanja: visoki odmerki fentanila spanje starost sočasna uporaba drugih zdravil, ki delujejo zaviralno na osrednje živčevje (benzodiazepini, barbiturati, inhalacijsku anestetiki) ali alkohola hiperventilacija znižane ravni CO2 v serumu respiratorna acidoza zmanjšan očistek fentanila zmanjšan krvni pretok do jeter ledvična okvara
Farmacevtske oblike s fentanilom s podaljšanim sproščanjem, kot so transdermalni obliži, lahko povzročijo nepričakovano zakasnelo respiratorno depresijo. Natančen vzrok nenadne depresije dihanja ni znan, obstaja pa več hipotez: zasičenost telesnega maščevja pri bolnikih s hitro in izrazito izgubo telesne teže (bolniki s kaheksijo zaradi raka, okužbe ali srčne bolezni lahko izgubijo tudi 80 % telesne maščobe); zgodnje zastajanje ogljikovega dioksida v telesu lahko povzroči vazodilatacijo (razširitev krvnih žil) v koži, kar pa pospeši absorpcijo fentanila; sočasna acidoza povzroči zmanjšano vezavo fentanila na serumske beljakovine in s tem se sprosti še več fentanila; pride do zmanjšane sedacije, ki je sicer zgodnji znak toksičnega delovanja opioidov.
Srce in krvožilje Bradikardija: fentanil povzroči upočasnitev srčnega ritma, ker v možganskem deblu poveča tonus vagusnega živca in s tem ojača proženje parasimpatičnega živčevja. Vazodilatacija: fentanil povzroči tudi dilatacijo (razširitev) ven in arterij preko delovanja na osrednje živčevje. Primarni vzrok za to je zaviranje vazomotoričnih centrov v možganskem deblu. V manjši meri deluje tudi neposredno na krvne žile. Vazodilatacija je izrazitejša pri bolnikih s povečanim delovanjem simpatičnega živčevja, na primer pri bolnikih s povišanim krvnim tlakom ali kongestivnim srčnim popuščanjem. Pri običajnih odmerkih ne vpliva na krčljivost srčne mišice.
Mišična okorelost Pri hitri aplikaciji visokih odmerkov fentanila v bolusu lahko nastopi mišična okorelost, ki prizadene glasilke in lahko oteži predihavanje bolnika. Natančen mehanizem tega učinka ni poznan, lahko pa se prepreči ali zdravi z uporabo zaviralcev živčno-mišičnega prenosa.
Sindrom okorelega prsnega koša Pri visokih odmerkih fentanila se lahko pojavi tako imenovani sindrom rigidnega (»olesenelega«) prsnega koša; gre za idiosinkratičen učinek, ki se pokaže z nenadno rigidnostjo mišic v predelu trebuha in trebušne prepone, ki lahko povzroči tudi odpoved dihanja. Ta sindrom je morda poglavitni vzrok smrti pri preodmerjanju s fentanilom.